Резекция толстого кишечника

11 Октября в 11:45 4880 0


Лапароскопическая резекция толстого кишечника включает в себя мобилизацию, иссечение кишки, дополненные минилапаротомным разрезом (или миниразрезом на промежности) для извлечения удаленного препарата. Концы остающегося кишечника обычно анастомозируются между собой на наружной поверхности тела. Лапароскопический метод резекции имеет свои достоинства и недостатки в сравнении с обычным открытым способом операции. Маленький разрез причиняет меньше боли, а меньшее количество манипуляций с кишечником, вероятно уменьшает риск возникновения кишечной непроходимости, позволяет раньше начать питание и ускоряет выписку.

До настоящего времени все еще не подтверждены возможности адекватного удаления толстого кишечника лапароскопическим способом, при его злокачественном поражении. Если удаленный участок брыжейки содержит более 13 лимфоузлов, — это значит, что вероятность метастатического процесса может быть оценена с точностью 90%. Критической величиной также является 5-см ширина дистального края брыжейки. Если удаленный край брыжейки уже 5 см, то частота рецидивирования значительно возрастает (до 20% против 6.9%). 

Первые данные, казалось, свидетельствовали о том, что лапароскопический метод позволяет точно соблюдать указанные нормативы. Затем появились сообщения о диссеминации опухолевых очагов по брюшине и в места расположения портов. Теоретически преимущества лапароскопического метода состоят в меньшей травматизации тканей и, соответственно, меньшей иммуносупрессии сравнительно с открытыми операциями. В настоящее время рекомендуется выполнять онкологические лапароскопические резекции толстого кишечника только в качестве проспективного, рандомизированного, изучаемого метода. 

Показания для лечения доброкачественных заболеваний толстого кишечника (дивертикулов, воспалений, полипов, нарушений моторики и т. д.) вызывают меньше разногласий. Для локализации патологических очагов на внутренней поверхности кишечника, невидимых с его наружной поверхности и недоступных прощупыванию через лапароскоп, — следует использовать эндоскопический метод диагностики. 

Для выполнения операции нужны 4 порта (рис. 1), два или три из которых должны иметь большой диаметр (10-12 мм). Видеокамера располагается в центре, что удобно для резекций кишечника, как с правой, так и с левой стороны. Остальные порты устанавливаются соответственно конкретным потребностям. Они располагаются по дуге, напротив очага поражения. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Весьма полезны вторая камера и источник света, располагаемые на стороне, противоположной первой видеокамере. С их помощью просвечивается и просматривается брыжейка для определения локализации ее основных кровеносных сосудов. При выполнении низкой резекции кишечника, требующей последующего трансанального наложения анастомозоза «конец в конец», пациент располагается в литотомическом положении. Для того, чтобы внутренние органы отошли от зоны предстоящей операции, операционный стол соответствующим образом поворачивается и наклоняется. Чрезмерно развитый сальник. равно как и избыточность петель сигмовидной и/или поперечно-ободочной кишки, ухудшают визуализацию и выполнение самой операции. 


Мобилизация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника начинается вдоль боковых карманов брюшины (рис. 2). По мере отведения любой из сторон кишечника к центру, прилежащие забрюшинные ткани смешаются книзу прочь от восстанавливаемой брыжейки ободочной кишки, чтобы избежать приподнимания мочеточника. Следует осторожно выполнять мобилизацию селезеночного и печеночного углов кишечника, стараясь не повредить прилегающие органы. Если сальник также подлежит удалению, его желудочно-ободочный участок пересекается между зажимами. 

Рис. 2.
Рис. 2.

Для локализации крупных сосудов используется второй источник света (рис. 3 А). Вскрытие брюшины производится по краям сосудистых пучков. Брыжейка пережимается линейным скобочником, заряженным сосудистыми скобками. Если требуется, то для окончательного гемостаза могут использоваться клипсы, петлевые лигатуры, биполярная электрокоагуляция (рис. 3 Б). В том случае, когда по краям патологически измененного участка здоровый кишечник имеет достаточную длину, участок, подлежащий удалению, может быть выведен наружу через миниабдоминальный разрез (обычно в точке Мак-Бурнея или в области пупка). Резекция и последующее анастомозирование кишечника выполняются обычным рутинным методом (рис. 4 А). Сформированный анастомоз возвращается в брюшную полость, разрез закрывается и для проверки гемостаза восстанавливается пневмоперитонеум. 

Рис. 3.
Рис. 3.

Для наложения низкого анастомоза проксимальный коней резецированной кишки выводится наружу. В просвете кишки устанавливается опорный стержень аппарата для наложения анастомоза (рис. 4 Б). Кишка со стержнем возвращается в брюшную полость, разрез закрывается и восстанавливается пневмоперитонеум. В прямую кишку вставляется вторая половина аппарата. Под лапароскопическим контролем обе части аппарата соединяются, аппарат включается и прямая кишка фиксируется к проксимальному отделу толстого кишечника. С помощью более длинных аппаратов можно накладывать анастомозы на сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Для проверки состоятельности анастомоза, проксимальнее него надо наложить атравматический зажим и ввести в прямую кишку газ, предварительно заполнив малый таз жидкостью. Вместо газа можно использовать краситель.

Рис. 4.
Рис. 4.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия