Распространение аленокарцином прямой кишки наданальной локализации

21 Февраля в 18:58 1148 0


Основным фактором, сдерживающим использование сфинктеросохраняющего подхода в лечении рака дистальной части прямой кишки, является отсутствие четких  представлений об особенностях опухолевого роста новообразований, расположенных в непосредственной близости к структурам анального канала. Более того, на протяжении века в сознании хирургов господствует представление об онкологической опасности необходимости удаления при подобной локализации   опухоли   всех элементов финктерного аппарата, ишиоректальной клетчатки и перианальной кожи.

С целью решения вопроса, насколько часто указанные анатомические структуры вовлекаются в опухолевый процесс и в каких случаях возможно их сохранение, в ГНЦ колопроктологии проведено клинико-морфологическое исследование.

В качестве объекта исследования были избраны удаленные в ходе брюшно-промежностных экстирпаций препараты прямой кишки с анальным каналом и прилежащими анатомическими структурами (мезоректум, мышцей, поднимающей задний проход, ишиоректальной клетчаткой, перианальной кожей). Всего было исследовано 118 препаратов с расположением нижнего полюса опухоли менее чем в 2 см над аноректальной линией.

Анализ результатов морфометрии аноректальной области (рис. 34) показал, что при локализации дистального полюса новообразования в пределах верхней трети внутреннего сфинктера при его средней длине 2,7 см удаление последнего позволяет отступить в дистальном направлении не менее 1,5—2 см. Толщина внутреннего сфинктера и продольной мышцы анального канала в среднем составляет около 1 см (7—13 мм), что является благоприятным фактором с точки зрения возможности достижения адекватного циркулярного клиренса. Таким образом, существуют анатомические предпосылки к использованию сфинктеросохраняющего подхода в лечении рака дистальной части прямой кишки.

Продольные срезы удаленной прямой кишки с опухолью после экстирпации прямой кишки
Рис. 34. Продольные срезы удаленной прямой кишки с опухолью после экстирпации прямой кишки

При изучении характера роста аденокарцином прямой кишки отмечено уменьшение глубины опухолевой инвазии по направлению от центра к периферии новообразования. При этом уровень максимальной опухолевой инвазии находился значительно выше дистального края опухоли, в среднем в 28,8 мм (5—50 мм) от аноректальной линии. В области же дистального полюса новообразования инфильтрация опухолью кишечной стенки была минимальна и ограничивалась, как правило, слизистым и подслизистым ее слоями (рис. 35).

Инвазия аденокарциномы прямой кишки в структуры кишечной стенки
Рис. 35. Инвазия аденокарциномы прямой кишки в структуры кишечной стенки:
1. зона минимальной опухолевой инвазии на уровне дистального полюса новообразования в области внутреннего сфинктера
2. мезоректум
3. наружный сфинктер
4. зона максимальной опухолевой инвазии

В зависимости от локализации нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии все препараты были разделены на три группы. В первую группу вошли 18 препаратов с расположением дистального края новообразования от 1 до 2 см над аноректальной линией, во вторую — 45 образцов, в которых края опухоли, в среднем в 28,8 мм (5—50 мм) от аноректальной линии. В области же дистального полюса новообразования инфильтрация опухолью кишечной стенки была минимальна и ограничивалась, как правило, слизистым и подслизистым ее слоями (рис. 35).

В зависимости от локализации нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии все препараты были разделены на три группы. В первую группу вошли 18 препаратов с расположением дистального края новообразования от 1 до 2 см над аноректальной линией, во вторую — 45 образцов, в которых каудальныи полюс опухоли локализовался в пределах 1 см над аноректальной линией. Третью группу составили 55 препаратов с расположением дистального полюса опухоли на уровне аноректальной линии.

Все 18 опухолей с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах от 1 до 2 см над аноректальной линией были представлены аденокарциномами в стадии ТЗ (рис. 36). Большинство новообразований имело гистологическое строение аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки (94,4%), и только в одном наблюдении отмечена низкая дифференцировка опухоли. При этом ни в одном случае не было отмечено вовлечения в опухолевый процесс структур запирательного аппарата прямой кишки, ишиоректальной клетчатки и перианальной кожи. В данной серии не было зарегистрировано внутристеночного распространения опухоли в дистальном направлении.

Интактные анатомические структуры при локализации нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки на уровне 2 см от аноректальной линии (очерчено белой линией)
Рис. 36. Интактные анатомические структуры при локализации нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки на уровне 2 см от аноректальной линии (очерчено белой линией)


Таким образом, для высоко- и умеренно-дифференцированных аденокарцином данной локализации можно считать морфологически обоснованным выполнение таких сфинктеросохраняющих операций, как брюшно-анальная резекция.
Нижний полюс опухолей из второй группы препаратов (п=45) располагался в пределах 1 см над аноректальной линией (рис. 37).



Интактные анатомические структуры при локализации нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки в пределах 1 см от аноректальной линии (очерчено белой линией)
Рис. 37. Интактные анатомические структуры при локализации нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки в пределах 1 см от аноректальной линии (очерчено белой линией)

Большинство новообразований, как и в первой группе, было представлено аденокарциномами высокой и умеренной степени дифференцировки (91,1%), в 4 наблюдениях отмечена низкая дифференцировка опухоли. Стадия ТЗ была зарегистрирована в 97,8% наблюдений, Т4 — в 1 случае (2,2%).

В 80% наблюдений структуры запирательного аппарата прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианальная кожа оставались не вовлеченными в опухолевый процесс.

В 8 случаях (17,8%) было отмечено поражение опухолью внутреннего сфинктера, при этом мышца, поднимающая задний проход, наружный сфинктер, ишиоректальная клетчатка, перианальная кожа были интактными. Следует отметить, что в данной серии в 3 из 8 случаев опухоль имела строение низко дифференцированной аденокарциномы.

В одном наблюдении было отмечено комбинированное поражение мышцы, поднимающей задний проход, внутреннего сфинктера и капсулы предстательной железы. При этом опухоль имела   низкую   степень дифференцировки.

В данном наблюдении был зарегистрирован дистальный внутристеночный рост опухоли по подслизистому слою и внутреннему сфинктеру на протяжении 12 мм от макроскопически определяемого нижнего полюса опухоли. Несмотря на это, структуры наружного сфинктера прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианальная кожа оставались интактными.

Кроме того, во всех случаях опухолевой инфильтрации внутреннего сфинктера, за исключением одного наблюдения с наличием дистального внутристеночного роста, поражение не имело тотального характера и локализовалось в пределах верхней трети внутреннего сфинктера.

Таким образом, для высоко- и умеренно-дифференцированных аденокарцином данной локализации морфологически обоснованной является возможность сохранения наружной части запирательного аппарата прямой кишки при удалении органа в пределах его эмбриональных закладок, то есть прямой кишки без нарушения целостности ее фасциального футляра с внутренним сфинктером и продольной мышцей анального канала.

Третью группу составили 55 препаратов с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне аноректальной линии (рис. 38). Большинство из них (69,1%) имели строение высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы. Стадия Т2 выявлена в 14,5%, ТЗ — в 85,5% наблюдений.

Зависимость поражения различных анатомических структур от уровня расположения нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки (белой линией очерчены интактные анатомические структуры)
Рис. 38. Зависимость поражения различных анатомических структур от уровня расположения нижнего полюса аденокарциномы прямой кишки (белой линией очерчены интактные анатомические структуры)

Вовлечение в процесс изолированно внутреннего сфинктера зарегистрировано в 14,5% наблюдений. Комбинированное поражение внутреннего сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы и других порций леваторов отмечено в 76,4% случаев. Прорастание опухоли во внутренний сфинктер, пуборектальную мышцу, лобково-копчиковую мышцу, подвздошно-копчиковую мышцу и глубокую порцию наружного сфинктера выявлено в 9,1% наблюдений, при этом во всех случаях опухоль имела гистологическую структуру низкодифференцированной аденокарциномы.

В 5 из 17 низкодифференцированных аденокарцином (29,4%) отмечена инфильтрация в105дистальном направлении глубокой порции наружного сфинктера, в то время как высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы в глубокую порцию наружного сфинктера не прорастали. Таким образом, в 90,9% наблюдений глубокая порция наружного сфинктера оставалась интактной.

Перианальная кожа, подкожная, поверхностная порции наружного сфинктера, ишиоректальная клетчатка оставались интактными во всех наблюдениях.

Таким образом, при локализации дистального полюса опухоли на уровне аноректальной линии наиболее часто отмечается комбинированное поражение внутреннего сфинктера, леваторов, что диктует необходимость удаления описанных структур в ходе вмешательства.

С целью соблюдения адекватных границ резекции план вмешательства должен включать супралеваторно — мезоректумэктомию, инфралеваторно — удаление ишиоректальной клетчатки в латеральном направлении, внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера в дистальном направлении, порции лева-торов, что позволяет обеспечить от 9 до 13 мм (в среднем 1,1 см) дистального клиренса, сохраняя при этом интактными поверхностную и подкожную порции наружного сфинктера.

Как видно из представленного материала, знание анатомии и характера роста новообразований прямой кишки позволяет даже при наданальной локализации опухоли у ограниченного контингента больных выполнять те или иные виды сфинктеросохраняющих реконструктивно - пластических вмешательств, обеспечивая тем самым более высокий уровень качества их жизни.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия