Рак толстой кишки

07 Ноября в 18:21 10873 0


Термином «рак толстой кишки» обозначают различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала.

КОДЫ ПО МКБ-10

С18. Злокачественное новообразование ободочной кишки.
С19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
С20. Злокачественное новообразование прямой кишки.

Эпидемиология

Во многих индустриально развитых странах рак толстой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. Так, в Англии (в частности, в Уэльсе) от рака толстой кишки ежегодно умирают около 16 000 пациентов. В США в 90-е годы XX в. число новых случаев рака толстой кишки составляло от 140 000-150 000, а количество смертей от этого заболевания превышало 50 000 ежегодно.

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с шестого на четвёртое место по частоте встречаемости у женщин и на третье у мужчин, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы.

Профилактика

Определённое профилактическое значение имеет рациональное питание со сбалансированным употреблением животных и растительных продуктов; предотвращение и лечение хронического запора, НЯК и болезни Крона. Важную роль играет своевременное обнаружение и удаление колоректальных полипов, поэтому у лиц старше 50 лет с неблагоприятным семейным анамнезом необходимо регулярное выполнение колоноскопии с эндоскопическим удалением полипов.

Этиология и патогенез

Не известно какой-либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака толстой кишки. Скорее всего, речь может идти о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущие из которых - несбалансированное питание, вредные факторы внешней среды, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

Колоректальный рак чаще наблюдают в областях, где в рационе преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки в сельской местности и странах с традиционной растительной диетой (Индия, страны Центральной Африки) свидетельствует о важной роли растительной клетчатки в профилактике рака толстой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объём фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

Этим суждениям близка химическая теория, которая сводит причину возникновения опухоли к мутагенному воздействию на клетки кишечного эпителия экзо- и эндогенных химических веществ (канцерогенов), среди которых наиболее активными считают полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины, а также метаболиты триптофана и тирозина. Канцерогенные вещества (например, бензпирен) могут образовываться и при нерациональной термической обработке пищевых продуктов, копчении мяса, рыбы. В результате воздействия таких веществ на геном клетки происходят точечные мутации (например, транслокации) что приводит к превращению клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние, запуская синтез онкопротеинов, трансформируют нормальную клетку в опухолевую.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота рака толстой кишки значительно выше, чем в популяции. На степень риска развития рака влияет длительность и клиническое течение заболевания. Риск возникновения рака толстой кишки при длительности заболевания до 5 лет составляет 0-5%, до 15 лет - 1,4-12%, до 20 лет - 5,2-30%, особенно высок риск у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом в течение 30 лет и более, - 8,7-50%. При болезни Крона (в случае поражения толстой кишки) также возрастает риск развития злокачественной опухоли, однако частота заболевания ниже, чем при неспецифическом язвенном колите, и составляет 0,4-26,6%.

Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4%, множественных (более двух) - 20%, ворсинчатых образований - до 40%. Полипы толстой кишки относительно редко встречаются в молодом возрасте, но у лиц старшего возраста наблюдаются достаточно часто. Наиболее точно о частоте возникновения полипов толстой кишки можно судить по результатам патологоанатомических вскрытий. Частота выявления полипов при аутопсиях в среднем около 30% (в экономически развитых странах). По данным Государственного Научного Центра колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки составила в среднем 30-32% при вскрытиях больных, умерших от причин, не связанных с заболеваниями толстой кишки.

Определённую роль в патогенезе рака толстой кишки играет наследственность. Лица, имеющие первую степень родства с больными колоректальным раком, имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и злокачественные опухоли других органов. Некоторые наследственные болезни, такие, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском развития рака толстой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляется сразу несколько злокачественных опухолей.

Семейный раковый синдром, наследующийся по аутосомно-доминантному типу, проявляется множественными аденокарциномами ободочной кишки. Почти у трети таких больных в возрасте старше 50 лет развивается колоректальный рак.

Рак толстой кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей, т.е. характерна относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органотипичного и гистотипичного строения, уменьшение степени дифференцировки ткани.

В то же время есть и свои особенности. Так, рост и распространение рака толстой кишки происходит относительно медленнее чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки более чем на 2-3 см от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местно распространённых опухолей без отдалённого метастазирования.



В свою очередь отдалённое метастазирование также имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности лёгких.

Особенность рака толстой кишки - довольно часто встречающийся мультицентричный рост и возникновение одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) нескольких опухолей как в толстой кишке, так и в других органах.

Классификация

Формы роста опухоли:
  • экзофитная (преимущественный рост в просвет кишки);
  • эндофитная (распространяется в основном в толще кишечной стенки);
  • блюдцеобразная (сочетание элементов вышеназванных форм в виде опухоли-язвы).
Гистологическое строение опухолей ободочной и прямой кишки:
  • аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная);
  • слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак);
  • перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак;
  • недифференцированный рак;
  • неклассифицируемый рак.
Особые гистологические формы рака прямой кишки:
  • плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий);
  • железисто-плоскоклеточный рак;
  • базальноклеточный (базалиоидный) рак.
Стадии развития опухоли (Международная классификация по системе TNM, 1997 г.):
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки;
T1 - опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки;
Т3 - опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
Т4 - опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N - региональные лимфатические узлы:
N0 - нет поражения региональных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в 1-3 лимфатических узлах;
N2 - метастазы в 4 лимфатических узлах и более;

М - отдалённые метастазы:
М0 - отдалённых метастазов нет;
М1 - есть отдалённые метастазы.

Стадии развития опухоли (отечественная классификация):
I стадия - опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.
IIa стадия - опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатические узлы.
IIб стадия - опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
IIIа стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, поражения лимфатических узлов нет.
IIIб стадия - опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самая распространённая - аденокарцинома. На её долю приходится более 80% всех раковых опухолей толстой кишки. В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, чёткости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно.

У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком.

К низкодифференцированным опухолям относят следующие формы рака.
  • Слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением её в виде «озёр» разной величины.
  • Перстеневидноклеточный рак (мукоцеллюлярный рак) нередко встречается у лиц молодого возраста. Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без чётких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Опухоль быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли.
  • Плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но иногда его обнаруживают и в других отделах толстой кишки.
  • Железисто-плоскоклеточный рак встречается редко.
  • Недифференцированный рак. Для него характерен внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объёма оперативного вмешательства.
Определение стадии заболевания должно быть основано на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии и послеоперационного изучения удалённого сегмента толстой кишки, в том числе и со специальной методикой исследования лимфатических узлов.

Г. И. Воробьёв
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия