Рак анального канала

07 Ноября в 21:00 9420 0


Раком анального канала считают злокачественные новообразования, возникающие в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректального кольца, а дистальной - место соединения с перианальной кожей, покрытой волосами. Новообразования, возникающие дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц, классифицируют как опухоли кожи перианальной области (код по МКБ-10: С43.5, С44.5).

КОД ПО МКБ-10

С21.1. Злокачественное новообразование анального канала.

Длительное время рак анального канала рассматривали не как самостоятельное заболевание, а как одну из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием анатомического термина «анальный канал»; то, что подразумевают под этим термином сегодня, называли «промежностной частью прямой кишки».

Несмотря на то, что впервые этот термин появился в конце позапрошлого века, лишь в 1955 г. он был введён в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA) на VI Международном анатомическом конгрессе в Париже. Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea anorectalis (PNA). В старой Базельской анатомической номенклатуре она именовалась «гребешковой или зубчатой линией» linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используют в литературе.

Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной - анокожная линия (linea anocutanea) - место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клинициста, ориентирующегося в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее чётко определяемой структурой служит верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход, иными словами, место перехода в ампулярную часть прямой кишки. Это послужило основанием для введения термина «хирургический анальный канал». Он, в отличие от анатомического анального канала, содержит зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальнои линии. Именно хирургический анальный канал, согласно определению Международного противоракового союза, является местом локализации рака анального канала (см. рис. 64-2).

ris-64-2.jpg

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 - брюшно-анальная резекция прямой кишки; 3 - передняя резекция прямой кишки.

Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливают пёстрый спектр злокачественных новообразований. Наличие многослойного плоского и переходного эпителия может стать причиной развития эпидермоидных (плоскоклеточных) опухолей. В то же время цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желёз может быть источником развития аденогенного (железистого, мукоидного) рака. Наконец, возможно и сочетание черт железистого и эпидермоидного рака - так называемый железисто-плоскоклеточный рак. Интересен тот факт, что мукоэпидермоидный рак может давать метастазы, имеющие строение как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак анального канала и перианальной кожи


Наиболее распространённая форма злокачественных новообразований анального канала и перианальной кожи. Чаще выявляют среди лиц старше 50 лет. Женщины болеют эпидермоидным раком анального канала чаще, чем мужчины.

Клиническая картина и диагностика

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Такие жалобы, как боли, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд, сопровождают заболевание практически всегда. Это можно объяснить локализацией новообразования в анальном канале, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению, что обусловлено дальнейшим ростом образования. Инвазия опухоли в сфинктер приводит к его деструкции и развитию анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища, а у мужчин может быть инвазия в простату и уретру, приводящая к дизурии.

Симптомы рака анального канала неспецифичны, и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите врач не ставит. Это приводит не только к задержке необходимого лечения, но и, зачастую, к «лечению», противопоказанному при раке анального канала (тёплые ванны, физиотерапевтические процедуры).



В любых подозрительных случаях необходимо пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Паховые области должны быть тщательно пропальпированы, если есть увеличенные лимфатические узлы, показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Необходимые исследования: колоноскопия (для исключения синхронных образований в ободочной кишке), УЗИ или КТ печени и парааортальных узлов, а также рентгенография органов грудной клетки (для исключения отдалённых метастазов рака). Кроме того, используют один из наиболее информативных и современных методов исследования - трансректальную ультрасонографию. Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологических форм, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический. Первые попытки применения лучевой терапии при этом заболевании относятся к началу XX века. Между тем, применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, что было связано с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтных лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов произвели революцию в лечении плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяла, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой - сохранить в большинстве случаев функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцероцидный эффект лучевой терапии, а также воздействует на метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Всё это делает лучевую терапию или химиолучевую терапию привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является лучевая терапия или химиолучевая терапия. В качестве методов лучевой терапии используют дистанционную лучевую терапию с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы: 55-65 Гр за 4-6 недель расщеплённым курсом. Помимо дистанционной лучевой терапии, применяют внутриполостную и внутритканевую химиотерапию (брахитерапию) радиоиглами 60Со. Отдельно облучают области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфатические узлы - в дозе 45-55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяют митоми- цин (митомицин С) и фторурацил. Используют также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль можно считать применение местной гипертермии. С помощью внутриполостных антенн излучателя сверхвысокой частоты достигается разогрев опухоли до 42-43 °С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой - сама по себе гипертермия оказывает канцероцидное действие.

Эффективность консервативных методов лечения плоскоклеточного рака анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают стадия, размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры, а следовательно, и стадия Т или инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удаётся достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведённого облучения. Стандартной операцией служит брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям брюшно-промежностной экстирпации при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, особенно в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

При выявлении метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативное вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может быть выполнена как синхронно с эстирпацией прямой кишки, так и позднее, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведённого хирургического вмешательства.

Г. И. Воробьёв
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия