Рак анального канала

19 Декабря в 11:55 1768 0


Длительное время рак анального канала рассматривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического понятия, как анальный канал.

Лишь в 1955 г. эта анатомическая структура была введена в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA).

Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками — аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе.

Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной анокожная линия (linea anocutanea) — место перехода анодермы в кожу ягодиц.

Однако для клиницистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой является верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход.

Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он, в отличие от анатомического анального канала, включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальной линии.

Именно «хирургический» анальный канал, согласно определению Международного противоракового союза, является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия.

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обуславливает пестрый спектр злокачественных образований.

Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидермоидных опухолей, с другой — цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез может быть источником развития аденогенного рака, так называемого железисто-плоскоклеточного рака.

Клиника и диагноз.

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больными уже при очень небольших размерах опухоли.

Это обусловлено локализацией образования в месте, имеющем богатую иннервацию.

Болевой синдром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопровождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища.

Таким образом, симптомы рака анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30—70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

В любых подозрительных случаях необходимо пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии увеличенных лимфоузлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно) для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и парааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака.

Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфоузлов.

Лечение и прогноз.

Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века.



Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтовых лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи.

Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяет, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки.

Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфоузлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55—65 Гр за 4—6 недель расщепленным курсом.

Помимо ДЛТ используется внутриполостная и внутритканевая терапия (брахтерапия) радиоиглами Со60. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30—35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфоузлы в дозе 45—55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии.

С помощью внутриполостных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42—43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой — сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50—70%, а при локализации опухоли на перианальной коже 60—90%.

Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения.

Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера.

К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, в особенности в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфоузлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией.

Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить, что в настоящее время рак толстой кишки следует относить к излечимым заболеваниям.

Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

Г.И. Воробьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия