Принципы хирургии рака прямой кишки. Классификация вмешательств, тактика манипуляций

15 Февраля в 22:56 923 0


Классификации оперативных вмешательств

В настоящее время в распоряжении хирурга имеется достаточно большой арсенал хирургических вмешательств при раке прямой кишки, особенно ее нижнеампулярного отдела, когда традиционная стандартная операция заканчивается формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке, что неизбежно приводит к инвалидизации больных.

В Государственном научном центре колоп-роктологии разработан ряд операций, направленных на восстановление естественного пассажа по толстой кишке. В результате появилась возможность выполнения не только стандартных, но и нестандартных хирургических вмешательств, перечень которых можно представить еле дующим образом:

Стандартные операции:
1. Экстирпация прямой кишки.
2. Эвисцерация таза с формированием уро- и колостомы на передней брюшной стенке.
3. Брюшно-анальная резекция с низведением ободочной.
4. Брюшно-анальная резекция с колостомой.
5. Низкая передняя резекция.
6. Передняя резекция.
7. Операция Гартмана.

Нестандартные операции:
1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием концевой серозно-мышечной манжетки.
2. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием толстокишечного резервуара и концевой серозно-мышечной манжетки.
3. Эвисцерация таза с формированием мочевого резервуара, низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием концевой серозно-мышечной манжетки.
4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной кишки, формированием тазового толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом.
5. Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера, моделированием неоректум и неосфинктера.
6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом.
7. Трансанальная резекция дистального отдела прямой кишки с мезоректум и формированием ректоанального анастомоза.
8. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома.
9. Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли.

Противопоказанием к выполнению нестандартных операций являются тяжелые сопутствующие заболевания, психическая неуравновешенность больных, избыточная масса тела, наличие осложнений основного заболевания (анемия, перифокальный воспалительный процесс и т.д.), преклонный возраст пациентов.

Клинический опыт показывает, что при правильном и дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения, направленного на сохранение естественной континенции, возможно избежать наложения колостомы на передней брюшной стенке почти у 40% больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и провести первичную хирургическую реабилитацию, значительно улучшить качество жизни, сохранить исходный «образ тела» и вернуть оперированных к привычной социальной активности.

Оптимальная укладка больного для выполнения радикальных операций

Успех любой операции зависит, прежде всего, от квалификации хирурга, от правильно выбранных его действий, начиная от укладки больного на операционный стол и выполнения различных простых и сложных манипуляций при проведении хирургического вмешательства. Даже небольшие отклонения от основных принципов могут привести к серьезным осложнениям.

Для того чтобы обеспечить постоянную эвакуацию мочи и, следовательно, хороший обзор зоны малого таза, мочевой пузырь катетеризируется перед вмешательством или во время операции накладывается микроцистостома. По окончании операции катетер оставляют в мочевом пузыре и удаляют через 2—3 суток.

Больного укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было возможно подойти к операционному полю с любой стороны и выполнять операцию в удобных для него условиях (рис. 1). Для этого нижние конечности фиксируются к специальным подставкам, обеспечивающим сгибание ног больного в тазобедренных суставах на 45—50° и в коленных суставах на 120—140°. Подставки, крепящиеся к операционному столу, обеспечивают удобное положение бедра и голени, открывая хороший доступ к промежности больного. Больного укладывают на спину с таким расчетом, чтобы его таз находился на краю стола. Плоскость стола наклоняется (по Тренделенбургу), и на столько же градусов поднимается головной конец, что создает благоприятные условия для работы со стороны передней брюшной стенки и со стороны промежности.



Больного укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было возможно подойти к операционному полю с любой стороны
Рис. 1. Больного укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было возможно подойти к операционному полю с любой стороны

Указанное положение больного остается стабильным в течение всей операции.

Затем после широкой обработки операционных полей передней брюшной стенки, промежности, прямой кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций и влагалища у женщин в строго определенном порядке изолируют их стерильными простынями (рис. 2).

Изоляция операционного поля
Изоляция операционного поля
Рис. 2 Изоляция операционного поля:
a) вид со стороны передней брюшной стенки;
b) вид со стороны промежности

Операция начинается с выполнения нижнесрединной лапаротомии от уровня симфиза с обходом пупка слева на 3—4 см выше него (рис. 3).

Этапы выполнения нижнесрединной лапаротомии
Этапы выполнения нижнесрединной лапаротомии
Рис 3. Этапы выполнения нижнесрединной лапаротомии:
a) рассечение кожи и подкожной клетчатки;
b) изоляция подкожной клетчатки стерильными салфетками
c) вскрытая брюшная полость изолированная стерильными пеленками


Послойно вскрывается брюшная полость с изоляцией ее от кожи. Проводится тщательная ревизия органов брюшной полости, париетальной и висцеральной брюшины, определяется наличие или отсутствие выпота. Заканчивается ревизия осмотром органов таза, тазовых лимфатических узлов, брюшины и в последнюю очередь — прямой кишки.

Определяется точная локализация опухоли, ее размеры, мобильность, отношение к соседним структурам. Затем проводится интраоперационное УЗИ печени, лимфатических путей, опухоли с целью более точного выявления подозрительных образований в печени или увеличенных лимфатических узлов. При выявлении подозрительных образований в печени или увеличенных лимфатических узлов обязательно проводится срочное цитологическое, а при необходимости — гистологическое исследование. При получении результатов осуществляется выбор адекватного хирургического вмешательства. Эти условия являются обязательными при выполнении любой операции на прямой кишке по поводу рака.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия