Повреждения ободочной и прямой кишок

25 Января в 17:57 744 0


Повреждения ОК могут быть следствием тупой и острой травмы, огнестрельного ранения, воздействия химических веществ. Разрыв ОК может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления при промывании кишечника, клизме, при шалости, неосторожном использовании технических средств.

Различают единичные, множественные и сочетанные повреждения, внутрибрюшинные и внебрюшинные, закрытые и открытые повреждения ОК. Внебрюшинным повреждениям свойственны воспалительные изменения вплоть до каловой и анаэробной флегмоны брюшной стенки и забрюшинной клетчатки.

При сочетанных повреждениях ОК могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение ТК, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки.

При внутрибрюшинном повреждении ОК рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоформулы.

При внебрюшинных повреждениях восходящей и нисходящей ОК внешние проявления часто бывают незначительными, местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться. Однако тщательный сбор анамнеза, изучение маханизма травмы, внимательный осмотр больного дают возможность своевременно поставить диагноз.

Лечение оперативное

При выборе метода оперативного вмешательства повреждений ОК необходимо учитывать:
1) общее состояние пострадавшего;
2) локализацию повреждения;
3) тяжесть повреждения;
4) степень инфицирования брюшной полости (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Методы оперативного вмешательства повреждений ОК разделяют на три основные группы:
1) колостомия в месте повреждения или проксимальнее его после восстановления целости кишки;
2) первичное ушивание раны или резекция поврежденного сегмента кишки с первичным анастомозом;
3) первичное ушивание с выведением поврежденного участка.

При небольших (1-1,5 см) и неинфицированных ранах ОК и выраженном инфицировании брюшной полости считается допустимым ушивание раны кишки. При ранах большого размера и умеренном инфицировании брюшной полости считается возможным ушивание раны кишки с декомпрессивной проксимальной колостомой.

При больших инфицированных ранах считается целесообразным ушивание раны кишки с выведением ее через отдельный разрез и наблюдение за раной в течение 7-10 дней. Если к концу этого периода наступает заживление раны кишки, то выведенный сегмент можно погрузить в брюшную полость с последующим ушиванием фасциального дефекта. При недостаточности швов кишку вскрывают с образованием колостомы (Fisher, 1985).

При обширных множественных повреждениях показана резекция кишки с выведением одного или обоих ее концов в рану (операция типа Гартмана).

При ушивании раны забрюшинно расположенной части ОК рекомендуется дренировать забрюшинное пространство через отдельный разрез в поясничной области. При повреждении внутрибрюшинной части ПК рану ее ушивают, накладывают проксимальную разгрузочную колостому и дренируют малый таз через промежность.



При вмешательстве на ОК, особенно по поводу ее повреждений, следует иметь в виду относительно частое развитие НШ, даже при соблюдении тщательной хирургической техники. Это обусловлено большой микробной загрязненностью ОК и ее неподготовленностью при подобных операциях. При этом также имеет значение высокая концентрация коллагенозы в ОК и рост коллагенозной активности в кишечной стенке после ее повреждения, а также сравнительно слабая васкуляризация ОК по сравнению с ТК.

Повреждения ПК могут быть вызваны различными причинами: в результате повреждений различными предметами, при падении на твердые предметы промежностью или задним проходом, при переломах костей таза, при огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме. Огнестрельные ранения обычно комбинируются с другими тяжелыми ранениями костей таза и мочевого пузыря.

Повреждения ПК у мужчин встречаются значительно чаше (81,1 %), чем у женщин (18,9%).

Различают вне- и внутрибрюшинные ранения ПК. Внебрюшинные ранения осложняются каловыми флегмонами тазовой клетчатки, внутрибрюшинные — перитонитом. Тяжесть повреждения увеличивается, если одновременно с ранением ПК ранен мочевой пузырь или уретра, влагалище и тд.

Если при ранении ПК повреждаются крупные кровеносные сосуды, то может возникнуть обильное, опасное для жизни кровотечение. Клинические проявления повреждений зависят от его локализации (внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей). Они связаны с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), с выхождением кала за пределы кишки, в параректальную клетчатку, в брюшную полость и т.д.

Диагностика основывается на локализации раны и жалобах больного на боли, на данных осмотра и ректального исследования.

Через раневой канал могут отходить газы, кал и моча. Если рана ПК сообщается с брюшной полостью, развивается картина перитонита.

Лечение

При внутрибрюшном ранении ПК показана срочная лапаротомия: остановка кровотечения, ушивание раны ПК и мочевого пузыря, санация брюшной полости, адекватное дренирование. Для предотвращения поступления в рану кала в левой подвздошной области накладывается противоестественный задний проход. Промежностная рана и рана заднего прохода подвергаются первичной хирургической обработке. При этом нередко приходится рассекать сфинктер ПК по направлению к копчику.

При внебрюшных ранениях ПК в большинстве случаев также накладывают противоестественный задний проход, производят дренирование тазовой клетчатки. При сочетанных ранениях ПК и мочевого пузыря приходится, кроме того, накладывать мочепузырный свищ для отведения мочи.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия