Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок. Краткие сведения. Методы исследования

25 Января в 16:59 2579 0


Ободочная кишка

Ободочная кишка (ОК) окружает петли ТК с трех сторон. Длина ее — последнего отдела пищеварительного тракта — равна 120—150 см. Диаметр ее в начальном отделе равен 7-8 см, а в дистальном (нисходящий отдел ОК) — 4-5 см. Большая часть ОК расположена интраперитонеально. Стенка ее состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. В мышечной оболочке продольные волокна собраны в виде трех продольных, параллельных друг другу лент ОК состоит из нескольких отрезков: СК с ЧО, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок.

Характерным в строении ОК является отсутствие в ее СО круговых складок и ворсинок, однако она богата полулунными складками. В ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты.

Восходящая ОК расположена мезоперитонеально, но иногда со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая ОК, в правом подреберье образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную ОК длиной 50-60 см, покрыта со всех сторон брыжейкой, имеет длинную брыжейку.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная ОК в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую ОК, которая обычно расположена мезоперитонеально, но иногда интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Циркулярные мышцы неодинаковой толщины, вследствие чего кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески.

На пространствах между "лентами" образуются выпячивания (haustra. coli). СО ОК гладкая, не содержит пейеровых бляшек. Она состоит из эпителия, собственного слоя и мышечного слоя СО. Эпителий выстилает не только поверхность СО, но и крипты, состоит преимущественно из бокаловидных клеток, причем последних значительно больше, чем в ТК.

Кровоснабжение ОК осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви к ТК, а от правой — три крупные артерии к ОК (подвздошно-толстокишечная — к илеоцекальному углу; правая толстокишечная — к восходящей ОК и правой половине поперечной ОК; средняя толстокишечная — к поперечной ОК). Кровоснабжение левой половины ОК осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5-4,5 см выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Эта артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной ОК. От нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола: один из них идет влево (левая толстокишечная артерия) и соединяется со средней толстокишечной артерией, другой — кверху к нисходящей ОК.

После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящая ветвь делится на сигмовидные и верхние прямокишечные артерии. Количество сигмовидных артерий колеблется от 2 до б. Они обычно широко разветвляются и соединяются, образуя артериальные дуги. Артериальная система верхней и нижней брыжеечных артерий образует общий дугообразный анастомоз, или аркаду 1-го порядка (дуга Риолана). Вены правой половины ОК сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в образовании ВВ. Вены левой половины ОК также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену.

abd71.jpg
Схема артериального кровоснабжения толстой кишки, иллюстрирующая хирургическое значение маргинальной артерии

Отток лимфы от ОК осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. ОК иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы.

ОК находится все время в состоянии определенного мышечного напряжения — тонуса. Кроме того, она способна к разнообразным активным движениям. Как следствие, происходит перемешивание содержимого и медленное его продвижение по направлению к ПК. Но помимо этого, в моторной деятельности ОК имеются два вида специфических движений, не свойственных другим отделам кишечника, — антиперистальтика и акт дефекации. Первый вид движения наблюдается в области СК, восходящей ОК, а также в области сигмовидной ОК.

В ОК осуществляется дополнительное переваривание клетчатки и соединительной ткани, главным образом под воздействием бактериальной флоры. Основные пищевые вещества всасываются в ТК. При переходе в ОК в химусе почти не остаются вещества, подлежащие всасыванию, поэтому в этом отделе всасывается только вода.

Моторика ОК контролируется вегетативной НС. БН усиливает перистальтику и повышает тонус кишечника, но расслабляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, угнетает перистальтику и понижает тонус, но усиливает сокращение сфинктера.

Функции ОК: моторная, всасывательная, выделительная. В ней происходит всасывание воды (до 90%), электролитов, некоторых газообразных веществ. Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры ОК участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.

В ОК завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также происходит расщепление оставшихся веществ под влиянием как ферментов, поступающих из ТК, так и бактерий. ОК может быть разной по интенсивности процесса микробного расщепления веществ с преобладанием или гнилостного, или бродильного процесса. Так как в нормальных условиях в ТК происходят почти полное расщепление и всасывание белков и углеводов, то лишь очень небольшое количество этих веществ достигает СК и обусловливает с участием соответствующих микробов слабые и ровные по интенсивности процессы гниения и брожения.

Прямая кишка

Прямая кишка (ПК) является конечным отделом толстой кишки, несущим большую функциональную нагрузку. Она расположена в заднем отделе в полости малого таза. Ее длина составляет в среднем 15—16 см. В ПК выделяют три отдела: надампулярный (ректосигмоидальный), имеет длину 4-5 см, ампулярный отдел, длиной 9-10 см, располагается внутрибрюшинно, заднепроходный, или анальный канал, длиной 3-4 см. В ампулярном отделе различают верхние, средние и нижние ампулярные отделы. Последний отдел переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом.



ПК покрыта брюшиной только в надампулярном отделе. Ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной ПК окружена рыхлой клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах. ПК не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Внутренний кольцевой мышечный слой ПК в нижней части ампулы постепенно утолщается и над верхней частью заднепроходного канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер заднего прохода. Его частично покрывает снаружи располагающийся дистальнее наружный сфинктер заднего прохода, состоящий из гладких мышечных волокон.

abd72.jpg
Прямая кишка (схема по Неттеру):
1 — слизистая оболочка; 2 — продольный мышечный слой; 3 — верхняя поперечная складка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — средняя поперечная складка; 6 — тазовая брюшина; 7— мышца, поднимающая задний проход; 8 — нижняя поперечная складка; 9 — заднепроходные столбы (колонны Морганьи); 10 — внутренний сфинктер; 11 — наружный сфинктер; 12 — зубчатая (гребешковая) линия

СО ПК покрыта цилиндрическим эпителием, который в области анального отдела сменяется кубовидным, а в самом дистальном — многослойным плоским эпителием.

В нижнеампулярном отделе ПК СО образует продольные складки и углубления (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В нижней части валика соединены поперечно расположенными складками СО, которые называются полулунными заслонками. Последние образуют зубчатую или гребешковую линию, по которой проходит однолинейный цилиндрический или кубовидный эпителий. СО ПК переходит в многослойный эпителий кожи.

В крипты ПК открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. Внутренние и наружные сфинктеры выполняют замыкательную функцию. В своем ходе ПК совершает ряд отклонений от вертикальной оси как в сагиттальной плоскости, повторяя изгибы крестца, так и во фронтальной, образуя девиации, создающие подобные заслонки (заслонки Хустона) между ее бухтообразными расширениями. Так, нижняя заслонка располагается на уровне 5 см от анального отверстия, средняя — на уровне 8 см и верхняя — на уровне 10 см. В бухтообразных расширениях происходит окончательное всасывание жидких элементов каловых масс и формирование калового комка.

Кровоснабжение ПК осуществляют пятью артериями — непарной верхней прямо-кишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями.

Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя — от внутренней срамной артерии. Эти артерии широко анастомозируют между собой.
Венозный отток идет через нижние и верхние венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой.

Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену, составляя естественные портокавальные анастомозы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы ПК расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.

Иннервацию ПК осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго—четвертого корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами.

ПК выполняет три основные функции: абсорбционную, резервуарную и эвакуаторную. Выполнению этих функций способствует анатомическое строение (значительная всасывательная способность СО, достаточная емкость, мощная мускулатура).

Методы исследования

Из методов исследования ОК всеобщее признание получил эндоскопический метод — фиброколоноскопия. В морфологическом исследовании ее значительно большее значение, чем тонкой имеет РИ — ирригоскопия. РИ позволяет выявить нарушения двигательной функции кишечника, изучить характер СО, выявить сужения, свищи кишечника. Для определения локализации источника внутрикишечного кровотечения, диагностики опухолей кишечника, выявления сужения питающих кишечник сосудов применяют селективную ангиографию путем избирательного введения через специальный катетер контрастного вещества непосредственно в чревную, верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию.

При исследовании ПК после собирания анамнеза и физикального обследования приступают к осмотру заднепроходного отверстия в коленно-локтевом положении больного либо в положении на левом боку, при разведении ягодиц. После осмотра с раздвиганием складок СО анального отверстия производится пальцевое исследование, при котором дается оценка тонуса сфинктера, тщательно ощупываются все доступные отделы ПК, смежные органы (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка — у женщин). Во время пальцевого исследования целесообразно просить больного потужиться, чем удается приблизить недоступный участок ПК. После извлечения пальца осматривается содержимое ПК (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и т.д.).

Пальцевое исследование позволяет оценить состояние ПК лишь на протяжении 10-12 см над заднепроходным отверстием. Из инструментальных методов применяют исследование ректальным зеркалом, аноскопию и ректоскопию. С помощью ректоскопа удается осмотреть ПК и ректосигмоидальный отдел толстой кишки.

При ректоскопии оценивается состояние СО, обнаруживаются те или иные патологические образования, а также с помощью специальных щипцов получают материал для биопсии. Полноценную ректоскопию удается выполнить лишь после тщательной подготовки больного. В этих целях накануне и в день исследования (не менее чем за 3-4 ч) ставят очистительную клизму. При наличии сужений, патологического расположения кишки, опухолевых образований форсированное введение инструмента недопустимо.

В отдельных случаях ректоскопия может быть дополнена РИ, при котором барий вводится в ПК с помощью клизмы. При наличии свищей применяется контрастная фистулография.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия