Отдельные виды механической непроходимости кишечника

13 Января в 23:25 4150 0


Обтурационная непроходимость кишечника

Обтурационная непроходимость кишечника (ОНК). Этот вид НК возникает вследствие полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Часто бывает обусловлена сдавлением ДПК верхней брыжеечной артерией, опухолью, рубцовым стенозом кишки, наличием в просвете кишки желчного камня, кишечных паразитов, сдавлением кишки извне опухолью, инфильтратом. Почти у половины больных причиной ОНК является рак толстой кишки. Вопросы хирургической тактики при опухолях толстой и тонкой кишок рассмотрены в соответствующих разделах. Здесь остановимся на более редких, но имеющих практическое значение, видах ОНК.

К более редким видам ОНК относится артериально-мезентериальная непроходимость. Этот вид непроходимости обусловлен сдавлением нижней горизонтальной ветви ДПК верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты у таких больных под острым углом. Иногда этот вид НК возникает остро, после обильного приема пищи. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. При РИ в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и ДПК, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из ДПК в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания.

Лечение консервативное — частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство — наложение дуоденоеюнального анастомоза.

Желчнокаменная

Желчнокаменная НК. Относится к относительно редким, но тяжело протекающим осложнениям ЖКБ. Обтурация желчными камнями составляет 0,5-2 % всех случаев НК. Этот вид НК встречается преимущественно у женщин пожилого возраста и сопровождается очень высокой летальностью.

Желчные камни (обычно от 2 до 5 см в диаметре) попадают в кишечник через патологические внутренние пузырно-дуоденальные, пузырно-кишечные свищи, которые образуются вследствие спаяния ЖП с кишкой и пролежня, обусловленного длительно находящимся в пузыре крупным желчным камнем. Чаше всего образуются свищи между ЖП и поперечной ОК. Непроходимость чаше развивается при попадании желчных камней в ДПК и ТК.

Обтурацию вызывают камни диаметром 3—4 см, застревание камня в просвете кишки, развитие острой НК и вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клинические признаки обтурационной НК зависят от причины обтурации. Высокая обтурационная НК сопровождается схваткообразными болями, частой рвотой и довольно быстро возрастающей дегидратацией. Особенно тяжело протекает обтурация ДПК брыжейкой ТК — так называемая артериальная мезентериальная непроходимость, сопровождающаяся острым расширением желудка. Локализация препятствия в нижних отделах кишечника сопровождается меньшими нарушениями гомеостаза и более медленным нарастанием клинических признаков. Заболевание начинается с выраженного приступа боли в правом подреберье. Через некоторое время состояние больного улучшается, боль утихает, но не исчезает полностью и начинает перемещаться в правую подвздошную область. Появляются вздутие живота, задержка стула и газов, явления непроходимости иногда носят перемежающийся характер. В диагностике НК, вызванной желчными камнями, важную роль играет РИ. При этом выявляют газ в желчных путях, как следствие внутренного желчного свища, тень конкремента вне тени ЖП, обтирирующего просвет кишки, а также контрастное вещество в желчных путях.

Лечение хирургическое. Характер оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния больного и изменений в кишке. Обычно удаляют камень путем энтеротомии, дистальнее камня производят декомпрессию кишечника. При удовлетворительном общем состоянии больного возможно (при наличии показаний) одновременное удаление ЖП и ушивание свищевого отверстия в кишке.

Закупорка каловыми камнями

Бывает преимущественно в толстой кишке. Этот вид НК наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих упорными запорами. Предрасполагаюищими факторами часто бывают аномалии развития (мегоколон, мегаситма, врожденные мембраны СО и др.).

Симптомы и клиническое течение острой НК, вызванной копролитами, имеет все характерные особенности низкой НК: схваткообразные боли, полная задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной ОК, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула ПК.

Лечение. При обтурации каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытки пальцевого удаления камней через ПК даже под наркозом) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода.

Обтурация кишечника опухолью

Составляет 9-10% всех форм острой НК [М.И. Кузин, 1988]. Обтурацию чаше вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке).

Клиническая картина НК при обтурации опухолями развивается постепенно. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко НК является первым симптомом опухоли ОК. НК на почве опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой НК.

Лечение только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки — гемиколэктомию. В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При НК на уровне левых отделов ОК производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли ОК накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность доходит до 20-30 %.

Непроходимость кишечника, вызванная глистами.

НК при глистной инвазии обусловлена самими паразитами, количество которых может достигать 600-900, а также воздействием их токсинов.

Наблюдаются следующие виды ОНК, вызванной глистами:
1) обтурационная;
2) аскаридная, осложненная инвагинацией;
3) заворот петли, переполненной аскаридами.

Заболевание начинается внезапно с появления острой боли в области пупка. Больной бледен, беспокоен, часто наблюдается рвота, живот вздут незначительно. Иногда при пальпации определяется опухолевидное образование. В периферической крови часто наблюдается эозинофилия.

После установления диагноза проводят консервативные мероприятия (спазмолитические средства, клизмы, грелки). При отсутствии эффекта, а также при подозрении на наличие осложнений производят лапаротомию. При наличии большого клубка глистов и невозможности перемещения его в толстую кишку выполняют энтеротомию и удаляют глисты. При неполноценности кишки в месте скопления глистов показана резекция ее вместе с глистами. В послеоперационный период во всех случаях проводят дегельминтизацию.

Спаечная болезнь

Спаечная болезнь (СБ). Это заболевание развивается в результате спаечного процесса в брюшной полости. Спаечный процесс является причиной НК у 80 % больных, вызывая у 75 % наиболее опасную странгуляционную НК (Д.А. Арапов, 1960). Среди различных форм механической НК острая спаечная непроходимость (СН) занимает ведущее место. В возникновении спаек играют роль как внешние факторы (оперативное вмешательство, травма, воспалительные процессы и др.), так и свойства организма.

В хирургические клиники поступает немало больных, страдающих от спаек в брюшной полости. Удельный вес СН среди других видов непроходимости за последние годы заметно увеличился. Спайки деформируют различные отделы кишечника, вызывают функциональные расстройства, болевые ощущения.

Развивается характерный симптомокомплекс, который принято называть СБ [Д.П.Чухриенко, 1972; В.М.Удод, 1972].

СБ и НК развиваются нередко после операций, выполненных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, закрытых травм живота. Например, количество больных острой спаечной НК, перенесших аппендэктомию, колеблется от 11,6 до 76,2% [В.М. Даниленко, 1969].

У 79 % больных спайки являются следствием оперативного вмешательства, у 18% — результатом воспалительных процессов и у 3% они носят врожденный характер [Реrrу еt аl., 1955]. Одной из основных причин образования спаек является травма брюшины (механическая, химическая, термическая). К травме относятся оперативное вмешательство, применение горячего изотонического раствора хлорида натрия, этилового спирта, спиртового раствора, йода и других антисептиков, сухих антибиотиков, концентрированных растворов антибиотиков, электрокоагуляции и др. Определенную роль играют швы, лигатуры, высыхание кишечных петель, попадание в брюшную полость ИТ, в частности талька с перчаток хирурга.

В возникновении спаек имеет значение закрытая травма живота, внутри-брюшное кровотечение. Среди различных оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаек, ведущее место занимает аппендэктомия (около 40 %), затем операции по поводу НК (около 15%), операции на матке и придатках (до 20 %), травма брюшной полости с повреждением внутренних органов (до 10%) и другие операции (около 15%) [Д.П. Чухриенко и соавт., 1972 и др.].

Вопрос о роли воспалительных процессов в развитии спаек окончательно не решен, поскольку опыт показывает, что не всякий воспалительный процесс ведет к развитию СБ. Хирурги неоднократно наблюдали их отсутствие или незначительное количество в брюшной полости при повторных операциях у больных, перенесших в прошлом разлитой перитонит.

До сих пор нет единого мнения относительно того, какие формы острого аппендицита чаще приводят к развитию СБ. По данным одних авторов [В.М. Данченков, 1969; М.П. Постолов, 1971] СБ развивается преимущественно после операций по поведу деструктивного аппендицита, при котором обширный участок брюшины вовлекается в воспалительный процесс, других [К.С. Симонян и др., 1970; В.М. Удод и др., 1978; Engel и Vorster, 1971] — после деструктивного аппендицита СБ развивается реже, чем после других форм, и объясняют это тем, что фибрин, участвующий в образовании спаек, растворяется протеолитическими ферментами гноя.

Основной причиной развития спаечного процесса у больных, перенесших аппендэктомию, является значительная травматизация брюшинного покрова при длительной ревизии органов брюшной полости, которая предпринимается в связи с несоответствием клинической картины заболевания морфологическим изменениям со стороны ЧО. В генезе СБ у оперированных по поводу аппендицита играет роль не только воспалительный процесс, но и нерациональное, продолжительное дренирование брюшной полости.

В основе образования спаек лежит способность брюшины вырабатывать в ответ на образование склеивающий экссудат, фибрин, из которых образуемая сеть эластических коллагеновых волокон покрывает мезотелиальные клетки, благодаря чему спустя 2-3 ч дефект серозной оболочки брюшины восстанавливается. При нарушении этого процесса и восстановлении перистальтики кишок на лишенных серозной оболочки поверхностях фибрин не рассасывается. Между нитями фибрина появляются коллагеновые, а позже эластические волокна, из которых образуются нежные пленчатые плоскостные спайки, расположенные между деcерозированными участками.



Начиная с 7-10-го дня в эти спайки прорастают кровеносные сосуды, а еще позднее (из сращенных органов) — нервы. Под влиянием перистальтики кишечника спайки начинают растягиваться, располагаясь в зависимости от тяги кишечных петель, происходит уплотнение спаек, образование плотных тканей шнуров [АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987].

Относительно происхождения врожденных спаек существует несколько точек зрения. Одни авторы считают, что они являются дополнительным фиксирующим аппаратом для подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок, другие рассматривают их как вспомогательный источник кровоснабжения.

Важное практическое значение имеет профилактика образования спаек. Существует две группы методов предупреждения образования спаек. К первой относятся мероприятия, направленные на уменьшение травматизации брюшины во время операции, а именно: щадящая техника оперирования, бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз и перитонизация десерозированных участков, точные показания к применению (рациональное использование) тампонов и дренажей, отказ от применения сухих антибиотиков. Во вторую группу входят методы предупреждения образования спаек с помощью введения различных растворов в брюшную полость.

Существует большое количество веществ, которые применяют для внутри-брюшинного введения. Из этих веществ широкое распространение получили антикоагулянты (гепарин), ферментные препараты (фибринолизин, стрептокиназа, гиалуронидаза) и кортикостероиды (кортизон, пирокортизон). Применение этих препаратов связано с их способностью угнетать пролиферативную активность мезенхимальной ткани и задерживать образование грануляционной и рубцовой ткани [Т.Т. Даурова и СЛ. Андреев, 1974].

Кроме этих препаратов, в послеоперационный период для предупреждения образования спаек применяют физиотерапевтические методы лечения (диатермию, электрофорез с  лидазой, ультразвук с гидрокортизоном).

Различают три формы СБ: острую, интермитирующую и хроническую. Хроническая форма имеет три варианта клинического течения: специфическая СБ (туберкулезной этиологии), перивисцеритная (вызванная различными перипроцессами), аномальная (вызванная лейновскими сращениям, джексоновскими мембранами). Интермитирующая форма характеризуется короткими приступами и относительно длительными ремиссиями.

Различают четыре степени распространенности внутрибрюшинных спаек: I степень — отдельный тяж или ограниченный процесс поражает не более 50 см ТК, чаще всего нижний ее отдел; Н степень — в спаечный процесс вовлечена ТК на протяжении до 1 м; III степень — внутрибрюшинные спайки поражают ТК на протяжении от 1 до 3 м; IV степень — тотальный спаечный процесс поражает всю серозную оболочку брюшной полости.

Перенесенные в прошлом оперативные вмешательства и воспалительные процессы в органах брюшной полости всегда должны настораживать врача в отношении возможности спаечной НК.

СБ проявляет различную клиническую картину. Наиболее частой ее формой является острая спаечная НК. Последняя в настоящее время является наиболее частой формой механической НК. Это единственная форма НК, которая чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Ее клиническая картина может быть разнообразной в зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника, локализации и формы спаек. Острая спаечная НК может протекать по типу странгуляционной и обтурационной НК. Странгуляционная форма возникает в результате ущемления или заворота петель с брыжеечной шнуровидной спайкой, тяжелыми плоскостными сращениями. Наиболее частым местом препятствия является дистальная половина ТК. Клинически это проявляется картиной быстро прогрессирующей странгуляционной НК с выраженной постоянной болью по всему животу и рвотой. На брюшной стенке обычно видны послеоперационные рубцы. Живот умеренно вздут на всем протяжении, иногда имеет место локальное вздутие. Положительные симптомы Валя, Склярова. При РИ определяется раздутая фиксированная петля кишки, содержащая жидкость и газ.

Обтурационная спаечная НК возникает вследствие перегиба или сдавления кишки спайками без вовлечения в процесс брыжейки и характеризуется периодической схваткообразной болью в животе. Могут наблюдаться видимая перистальтика и симптом Склярова.

Интермитирующая форма СБ характеризуется рецидивирующим течением. Ее частые рецидивы протекают по типу обтурации и исчезают под влиянием консервативного лечения. В промежутках между приступами больные отмечают постоянную изнуряющую боль, явления желудочного дискомфорта, диспепсические явления, нарушения функции кишечника, похудание, выраженную лабильность психики.

При РИ отмечается задержка контрастного вещества в желудке более 5 ч, в ТК — более суток или характерное скопление бариевой взвеси в отдельных участках кишечных петель (симптомы галактики, ленты, наличие пористости). Контрастное вещество задерживается в вышележащем отрезке кишечника до тех пор, пока имеется его депо в нижележащих отделах кишки (симптом очередности).

Хроническая СБ клинически характеризуется болью в животе, диспепсическими явлениями, периодическим вздутием, задержкой стула и газов; ухудшение состояния обычно возникает после погрешности в питании. Для этой формы характерны оттягивание левой реберной дуги (при наличии спаек желудка и брюшины вызывает боль в животе), симптом Карно (усиление боли при резком разгибании туловища), симптом Леотта (усиление боли при оттягивании и смещении кожной складки живота), симптом Бондаренко (смещение пальпируемого органа перпендикулярно его оси при наличии спаек вызывает боль), симптом Кноха (усиление боли в животе при создании гиперлордоза и уменьшение ее в коленно-локтевом положении больного).

Лечение. Эффективных методов консервативного лечения СБ не существует. При возникновении болевого приступа и явлений HК больных госпитализируют в хирургическое отделение, где проводят описанный выше комплекс консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч больных оперируют.

Объем оперативного вмешательства зависит от имеющихся патологических изменений и состояния кишечника. При гангрене кишки показана ее резекция. При наличии массивных конгломератов кишечных петель, когда из-за тяжести состояния больного и выраженности спаечного процесса рассоединение спаек рискованно, накладывают обходные анастомозы или производят интестинопликацию (операция Нобля). Последняя считается более радикальной операцией. При острой спаечной НК ее выполняют редко. При хронической рецидивирующей спаечной НК единственным методом лечения больных является интестинопликация.

Суть этой операции заключается в использовании самого процесса спайко-образования для фиксации упорядочен но расположенных во время операции петель кишечника (рисунок 10).

abdom_011.jpg
Рисунок 10. Операция по Ноблю

Эту операцию разработал и внедрил в широкую клиническую практику Noble (1937). Техника этой операции заключается в следующем. После разъединения спаек и сращений, отступя 12-15 см от илеоцекального угла, укладывают петли тонкой кишки вертикальными витками длиной до 20 см и сшивают непрерывным серо-серозным швом, хромированным кетгутом. Противоположные стенки кишечных петель сшивают таким образом, чтобы шов переходил на брыжейку (на 5-6 см).

Таким образом сшивают и последующие петли ТК до связки Трейтца, в результате чего весь кишечник приобретает вид батареи.

Недостатками операции Нобля являются нарушение перистальтики и ограничение подвижности кишечных петель, обусловленные непрерывным кишечным швом, что проявляется тяжелыми послеоперационными парезами, болью, явлениями дискомфорта в отдаленный период. Применение же узловых швов не всегда надежно фиксирует петли кишок между собой. В связи с этим начали производить чрезбрыжеечную интестинопликацию. При этом получается горизонтально расположенный П-образный шов через все листки брыжейки.

Внутренние ущемленные грыжи

Внутренние ущемленные грыжи (ВУГ). Эти виды грыж описываются в разделе острой НК, так как они становятся причиной возникновения НК. Эти грыжи невозможно диагностировать до операции, за исключением диафрагмальных грыж. Клинически ВУГ проявляются картиной странгуляционной НК соответствующего участка кишечника, чаще всего ТК.

Различают следующие виды ВУГ:
1) предбрюшинные (надчревная, надпупочная, околопузырная атипическая);
2) позадибрюшинные (парадуоденальная, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-подфасциальная);
3) внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, сальникового отверстия, срединная, в различные отверстия сальника, брыжейки тонких кишок и 40, в отверстие серповидной связки печени, дутласовых углублений, перепончато-сальниковая);
4) внутренние в области тазовой брюшины;
5) внутренние в области диафрагмы [Ю.Ю. Крамаренко, 1956].

Предбрюшинные ВУГ встречаются редко, протекают по типу механической НК. Лечение оперативное и заключается в рассечении ущемляющего кольца и ликвидации грыжевого кармана.

Среди внутренних грыж чаще всего встречаются парадуоденальные грыжи. Клиническая картина при этой грыже характеризуется высокой НК. Лечение оперативное. Грыжевые ворота рассекают сзади, так как спереди проходит нижняя брыжеечная вена. Входные ворота ушивают.

Ущемление в карманах слепой и ободочной кишок встречается очень редко и протекает по типу низкой НК. Правильный диагноз устанавливают во время операции.

Межсигмовидная грыжа образуется при попадании петли кишки в карманы брюшины.

Грыжа сальникового отверстия возникает в результате прохождения петель кишечника в сальниковую сумку через одноименное отверстие позади печеночно-дуоденальной связки. Клинически проявляется как высокая НК. Петли кишечника могут проникать в сальниковую сумку также через отверстия в брыжейке поперечной ОК. Другие виды ущемления встречаются очень редко.

Диафрагмальные грыжи могут ущемляться в пищеводном отверстии диафрагмы, а также в местах неполного соединения, сращения частей диафрагмы, в посттравматических разрывах диафрагмы. Ущемление диафрагмальной грыжи обычно наблюдается слева, так как справа этому препятствует печень. Чаще всего ущемляется желудок, тонкая и ободочная кишка, редко селезенка. Клиническая картина зависит от вида ущемленного органа и его степени сдавления.

Характерными признаками являются боль в надчревной области, в левом подреберье или левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, рвота (иногда с примесью крови). Важным методом диагностики является РИ, позволяющее определить в одних случаях гидропневмоторакс, или затемнение левой половины грудной клетки, в других — чаши Клойбера в грудной клетке. Диагностике помогает и контрастное исследование.

Лечение оперативное. Характер оперативного доступа зависит от локализации и вида грыжи, общего состояния, возраста больного.

Абдоминальный доступ считается менее травматичным и позволяет произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить резекцию нежизнеспособного участка кишки. Торакальный доступ обеспечивает лучший подход к диафрагме, облегчает мобилизацию выпавшего органа, в особенности при травматических грыжах, сопровождаемых сращениями [А.А. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987].
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия