Острые нарушения мезентериального кровообращения. Диагностика

13 Февраля в 12:39 1533 0


Клиническое обследование

Клинические признаки в первую очередь зависят от вида нарушения мезентериального кровообращения, распространённости поражения и стадии заболевания. Наиболее яркую и характерную клиническую картину наблюдают при острых нарушениях артериального мезентериального кровообращения, особенно при эмболии, которую и считают самой частой причиной заболевания.

Начало заболевания характеризуется внезапным, неожиданным для больного появлением сильных, нестерпимых болей в животе. Эти боли возникают без каких-либо продромальных проявлений, на фоне вполне удовлетворительного самочувствия. В анамнезе у таких пациентов обычно имеется эмбологенное заболевание сердца (порок, инфаркт, нарушение ритма и пр.). Наиболее жестокие боли характерны для начала заболевания в стадии ишемии, которая длится около 6 ч.

Боли в животе - основной и наиболее яркий симптом заболевания. Обращают внимание крайне беспокойное поведение больного, стоны, крики, мольбы о помощи. Больного сложно даже просто осмотреть, он мечется, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, на лице - гримаса ужаса. Для заболевания характерна выраженная тахикардия. При аритмиях дефицит пульса достигает 50-60 в минуту. АД повышается на 30- 40 мм рт.ст. (симптом Блинова). Подобная реакция особенно характерна для эмболии ствола верхней брыжеечной артерии. У больных с острым инфарктом миокарда заболевание, напротив, может начинаться с коллапса.

Интенсивность болей сравнима с болевым синдромом при странгуляционной кишечной непроходимости. Характерной особенностью болей в этот период служит отсутствие обезболивающего эффекта даже от морфина. Тяжесть состояния в этот период определяется в основном болевым шоком и гемодинамическими нарушениями. Для стадии ишемии характерна локализация болей в эпигастральной области, что связано с раздражением солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. В последующем боли перемещаются в район месторасположения поражённой кишки. Несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием перитониальной симптоматики очень часто выступает на этой стадии предпосылкой для диагностических ошибок.

При ограниченных поражениях кишечника острота болевого синдрома может быть выражена в меньшей степени, поведение больных более спокойное.

Другой характерный симптом - ишемическое опорожнение кишечника. В самом начале заболевания рефлекторно возникают одно-двукратная рвота желудочным содержимым и жидкий стул за счёт спастического сокращения кишечной трубки в ответ на острую ишемию. У ряда больных в стадии ишемии отмечают длительный понос, что приводит к диагностическим ошибкам. В каловых массах через несколько часов от начала заболевания появляется кровянистая слизь, напоминающая малиновое желе. Симптом наиболее выражен в стадии инфаркта. Это приводит к тому, что пациентов госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом энтероколита или дизентерии.

При этом язык остаётся влажным, живот - мягким и практически безболезненным, поскольку стенка кишки в этот период ещё жизнеспособна и брюшная полость стерильна. Количество лейкоцитов в первые 2-3 ч заболевания повышается незначительно.

В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6-12 ч от начала заболевания и продолжается в течение 12-24 ч) боли несколько уменьшаются вследствие некротических изменений в стенке кишки и гибели болевых рецепторов. Поведение больных становится более спокойным, проходит чувство страха. Появляется лёгкая эйфория, обусловленная развивающейся интоксикацией. В рвотных массах и стуле наблюдают примесь крови. АД нормализуется, пульс, наоборот, учащается. Число лейкоцитов повышается до 20-40х109/л.

В стадии перитонита начинают преобладать боли по всему животу. Они усиливаются при перемене положения тела, кашле, пальпации, что связано с развитием воспалительных изменений в брюшной полости. В отличие от стадии ишемии и инфаркта болевые ощущения уменьшаются при назначении наркотиков. Общее состояние больных резко ухудшается в связи с резко выраженным эндотоксикозом, обезвоживанием, нарушениями водно-электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные адинамичны, у некоторых появляется бред. Рвотные массы приобретают неприятный гнилостный запах. Наступает задержка стула и газов.

Объективные симптомы при исследовании живота

В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота возникает в поздней стадии заболевания - при развитии перитонита.

Для стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания, характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность наблюдается у всех больных. Обращает внимание несоответствие зоны болезненности локализации спонтанных болей в животе. В стадии перитонита преобладают боли по всему животу, болезненность определяется уже при поверхностной пальпации.

Особенностью клинического проявления перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения считают более позднее, по сравнению с другими формами вторичного перитонита, возникновение симптома Щёткина- Блюмберга. Именно поэтому диагностику нельзя строить только на наличии этого признака. Мышечное напряжение локализуется вначале соответственно месту поражения кишечника или внизу живота. Следует помнить, что перитонит у таких больных обычно имеет распространённый характер, так как поражаются большие участки кишечника, а процесс деструкции протекает быстро. Поэтому локальные проявления перитонита не отражают в должной мере его распространённость.

В стадии инфаркта диагностируют патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в пальпации умеренно болезненного инфильтрата мягкоэластической консистенции без чётких границ. Симптом обусловлен резким отёком поражённой инфарктом кишки и брыжейки. Определение симптома Мондора в правой подвздошной области может явиться причиной ошибочного диагноза аппендикулярного инфильтрата.

В начале заболевания может определяться обычная или даже усиленная перистальтика, что свидетельствует о жизнеспособности кишечника. Однако в дальнейшем она очень скоро ослабевает. На стадии гангрены кишечника характерный признак - полное отсутствие кишечных шумов, при этом над брюшной полостью выслушиваются сердечные тоны.

В стадии инфаркта начинает определяться притупление в отлогих местах живота, где скапливается выпот.

Большое значение имеет пальцевое ректальное исследование, при котором можно обнаружить кровянистые выделения.

Постепенное начало заболевания наблюдают при тромбозе мезентериальных артерий или вен. Особенно медленно развивается венозный тромбоз, клинические симптомы которого могут проявляться в сроки от нескольких дней до 2-3 нед. Синдром хронической ишемической болезни пищеварения (периодические боли в животе, нарушения функции пищеварения, метеоризм и пр.) острому тромбозу мезентериальных артерий предшествует редко.



Лабораторная и инструментальная диагностика

Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения в типичных случаях (а их большинство) в первую очередь должна строиться на анализе клинических проявлений, поскольку при нарушениях артериального кровотока период обратимых изменений состояния кишечника составляет всего лишь около 6 ч и, потратив время на дообследование, хирург в результате может получить инкурабельный тотальный некроз кишечника. Тем не менее в сложных случаях при наличии необходимого резерва времени использование специальных методов исследования, в первую очередь ангиографии и лапароскопии, облегчает диагностику.

Общепринятые лабораторные тесты в диагностике инфаркта кишечника играют вспомогательную роль. Наибольшее значение имеет исследование числа лейкоцитов и формулы крови. Лейкоцитоз при нарушениях мезентериального кровообращения уже в стадию ишемии у значительной части больных достигает чрезвычайно высоких цифр, не встречающихся ни при одном другом остром заболевании органов брюшной полости (гиперлейкоцитоз). При этом существует тенденция к его увеличению по мере углубления поражений кишечника. Уже одно появление гиперлейкоцитоза (если у пациента нет заболевания крови) позволяет с высокой вероятностью поставить правильный диагноз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных нейтрофилов отмечают уже в стадии ишемии, но наиболее выражен в стадиях инфаркта и перитонита.

Ангиографическое исследование - специфический и наиболее объективный метод диагностики данного заболевания. Необходимую информацию получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей мезентериальных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии заболевания. Окклюзия сосуда может быть выявлена ещё до развития инфаркта кишечника. Выделяют артериальную, капиллярную и венозную фазы прохождения контрастного вещества через сосудистое русло брыжейки и кишечной стенки. Каждая из них даёт определённую информацию и важна в диагностике различных видов нарушений мезентериального кровообращения. Существует возможность сделать заключение о жизнеспособности стенки кишки. Метод высокоинформативен, но, к сожалению, использование его в экстренных ситуациях возможно только в специализированных лечебных учреждениях.

Лапароскопия может быть проведена практически в каждом хирургическом стационаре, но из этого не следует, что она всегда необходима при подозрении на данное заболевание. Нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии, когда диагноз перитонита не вызывает сомнений. В такой ситуации его причина должна быть уточнена во время экстренного хирургического вмешательства. Применение лапароскопии оправдано, если у хирурга имеются сомнения в необходимости неотложной лапаротомии.

Диагностируемые с помощью эндоскопии изменения кишки и брюшной полости при острых нарушениях мезентериального кровообращения зависят от характера и глубины поражения. Наиболее ценен и в то же время сложен правильный диагноз на стадии ишемии кишечника.

В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаётся гладкой и блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника можно уловить лишь при достаточном опыте, внимательном обследовании и активном поиске признаков заболевания. Иначе говоря, врач обязательно должен включить начальную стадию острой окклюзии мезентериальных артерий в перечень подозреваемых у пациента заболеваний. В данной ситуации выражение: «Подумать о заболевании - половина диагноза» - особенно актуально.

Можно отметить, что петли кишечника имеют бледно-розовый, с сероватым оттенком цвет. Более отчётливо это заметно, когда петли более яркой окраски сменяются более бледными и анемичными участками кишки. При ишемии преобладают перистальтические движения спастического характера. Ишемизированная петля в момент прохождения перистальтической волны становится ещё более бледной, возникает белесоватый оттенок. Восстановление предшествующей окраски в ней заметно запаздывает. Исчезает обычно отчётливо видимая пульсация краевых артерий брыжейки. Наблюдают резкое уменьшение количества поперечных сосудов стенки кишки, в отдельных петлях их не удаётся найти.

Естественно, в этот период эндоскопический диагноз острой окклюзии мезентериальных артерий носит в значительной мере вероятностный характер, тем не менее интегральная оценка всего комплекса симптомов обычно позволяет поставить правильный диагноз, не дожидаясь появления более отчётливых признаков, когда время для радикального оперативного вмешательства может быть упущено. Следует отметить, что категорично судить об истинной распространённости ишемических расстройств по данным лапароскопии не следует, поскольку осмотр всего кишечника возможен далеко не всегда.

В стадии инфаркта диагностика не вызывает затруднений. В зависимости от того, формируется ишемический или геморрагический инфаркт кишечника, лапароскопические признаки будут различными. В первом случае образуется небольшое количество желтоватого выпота. Петли кишечника приобретают сероватый цвет, серозный покров становится тусклым. Наряду с серыми участками кишечника появляются красные в виде небольших, местами сливающихся кровоизлияний. Небольшая часть петель кишок находится в спазмированном состоянии, большая - в паретичном. Перистальтические движения вялые.

При геморрагическом инфаркте, особенно венозного генеза, картина более яркая. Определяют довольно значительное количество насыщенного кровянистого выпота. Стенка кишки тёмно-красного цвета, отёчная, отсутствует перистальтика. Сосудистый рисунок не виден из-за кровоизлияний. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной, значительно выражен отёк её стенки и брыжейки. По брыжеечному краю кишки видны набухшие, тёмного цвета вены.

В стадии гангрены и перитонита в брюшной полости определяют большое количество мутного геморрагического выпота. Петли кишечника раздуты, коричневого, чёрного или зелёного цвета. Брюшина тусклая, серая, с фибринозными наложениями.

Другие современные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, а также обзорная рентгенография органов брюшной полости, несмотря на возможность выявления отдельных диагностически значимых признаков, в основном могут быть использованы для исключения иной ургентной абдоминальной патологии.

При невозможности использовать специальные методы диагностики и обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения показана диагностическая лапаротомия.

B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия