Острая кишечная непроходимость. Дифференциальная диагностика

29 Января в 11:07 2491 0


Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут появиться при самых различных ургентных заболеваниях. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, обусловливающие возможность развития перитонита, протекают с симптомами паралитической кишечной непроходимости.

Если хирург диагностирует распространённый перитонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать, вызван ли он механической кишечной непроходимостью либо сам послужил причиной тяжёлой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непроходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной, высокой или низкой и, наконец, с механической или динамической. От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

Странгуляционная или обтурационная непроходимость?

В первую очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных брюшных грыж как причину странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо выполнить экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для неё характерна рвота с самого начала заболевания и, довольно часто, асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

Высокая или низкая непроходимость?

Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем взвеси сульфата бария или ирригоскопия). При высокой непроходимости характерны ранняя и частая рвота, отхождение газов и наличие стула в первые часы заболевания, быстрое обезвоживание больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для неё более типичен локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии видны тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чашек Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).



Механическая или динамическая непроходимость?

Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может её только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение.

Отправным точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез кишечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровождающая, например, длительно некупирующийся приступ почечной колики, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но при тяжёлом парезе желудочно-кишечного тракта также характерно обильное количество застойного отделяемого по зонду из желудка, появление кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это, в первую очередь, относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на острую кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диастазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают её наличия.

Подобная диагностическая неопределённость (динамическая или механическая непроходимость у больного) характерна для данного патологического состояния. Именно поэтому во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия