Особенности лечения болезни Крона

28 Марта в 13:24 982 0


До настоящего времени какого-либо специфического лечения болезни Крона не разработано. Лечение сводится к подавлению активности хронического воспалительного процесса с помощью антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, азатиоприн, метотрексат), препаратов 5-аминосалициловой кислоты. В последние годы при атаке болезни Крона успешно используют антибиотик ципрофлоксацин. По аналогии с метронидазолом его назначают длительно — до 6 нед, в суточной дозе 1,0 г. Имеются сообщения о хорошем эффекте сочетанного применения метронидазола (1,0 г) и ципрофлоксацина (1,0 г) у больных с обострением болезни Крона. Эта комбинация более эффективна в случаях колита и илеоколита, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолированном поражении тонкой кишки она оказалась менее эффективной.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие о наличии активного воспалительного процесса в кишечнике, очень часто не совпадают. Показана профилактическая эффективность препаратов месалазина.

Хирургическое лечение болезни Крона 

Хирургическое лечение болезни Крона в отличие от язвенного колита не носит радикального характера, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе ЖКТ. Цель хирургического лечения при болезни Крона — борьба с осложнениями, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки», нарушения процессов пищеварения.

Болезнь Крона тонкой кишки 

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки — рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей. Стеноз развивается вследствие воспаления сегмента гонкой ой кишки, трансформации воспаления в рубцовый процесс при отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии. Появление супрастенотического расширения проксимальных отделов является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию поражённого отдела, либо стриктуропластику Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы «конец в конец», а линия резекции может проходить в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуроп- ластика ограниченных (до 3—4 см) Рубцовых поражений проводится без вскрытия просвета тонкой кишки — рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта — в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространённой формой болезни Крона тонкой кишки является терминальный илеит, который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки — резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также сведений о проведении ранее иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом — илеостомы и асцендикостомы — с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки 

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии с нарастанием интоксикации, развитием метаболических нарушений и септических осложнений. Операция показана также при формировании свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Прогрессирование гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии, следует рассматривать как повод для хирургического вмешательства.


При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому наиболее щадящим, лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. В случае поражения всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, если прямая кишка не вовлечена в процесс, её сохраняют, а операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. Наличие свищей и перифокального воспаления заставляет расчленять оперативное лечение на два или более этапов, заканчивая первый наложением стомы. Развитие перианальных осложнений и наличие гнойных затёков диктуют необходимость наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения — сигмостомию либо илеостомию, в зависимости от распространённости поражения. Закрывают илео- или колостому, как правило, через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищах) без выраженного воспалительного компонента с одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения. Всё большее распространение при рубцовых стенозах получает стриктуропластика как органосохраняющая операция.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия