Особенности хирургического лечения рака прямой кишки

28 Марта в 11:49 1254 0


Характер операции определяется, главным образом, локализацией опухоли (рис. 1). При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с выведением колостомы (рис. 2). При этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому.

Выбор метода операции в зависимости от локализации опухоли кишки
Рис. 1. Выбор метода операции в зависимости от локализации опухоли кишки.

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с формированием плоской колостомы
Рис. 2. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с формированием плоской колостомы.

При расположении опухоли на расстоянии 7—10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция прямой кишки (рис. 3), которую выполняют двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (так же как и экстирпацию). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. 

Операцию заканчивают одним из трёх способов: 
1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 
2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 
3) отказом от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяют состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием осложнений опухоли, например нарушением кишечной проходимости.

Брюшноанальная резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом
Рис. 3. Брюшноанальная резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом

При расположении опухоли выше 10 см от наружного края анального канала применяют переднюю резекцию прямой кишки с формированием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, стало возможным выполнение низких передних резекций при локализации опухоли ниже 10 см от ануса. Эта сравнительно новая операция ещё недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение, прежде всего из-за сложности её выполнения.


При обнаружении небольших опухолей прямой кишки, не прорастающих мышечные слои, можно использовать органосберегаюшие операции. В частности, трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0, выше зубчатой линии до 10—12 см от края анального отверстия. Операцию выполняют с помощью специального операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить целостность стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-2N0M0, располагающегося в пределах 3 см проксимальнее зубчатой линии.

В случае высокодифференцированной аденокарциномы в стадии T1-2N0M0 диаметром не более 3 см с расположением дистального края выше зубчатой линии альтернативным подходом может служить выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала

При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и промежностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить ещё рано.

Изложенные принципы хирургического лечения рака толстой кишки должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего, имеются в виду лапароскопические операции, внедрение новых методов рассечения тканей (ультрасижен, лигашу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

Послеоперационное ведение и исход 

В послеоперационном периоде крайне важно:
  • осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений;
  • быстро нормализовать пассаж по ЖКТ;
  • обеспечить контроль заживления анастомоза (при необходимости — рентгенологический);
  • проводить профилактику воспалительных осложнений. 
Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного раком толстой кишки должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия