Опухоли тонкой кишки в практике хирурга

19 Декабря в 21:41 4343 0


Опухоли тонкой кишки (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной) встречаются относительно редко и составляют от 0,6 до 5% всех опухолей ЖКТ. Необходимость дифференцированного рассмотрения опухолей двенадцатиперстной кишки и новообразований тощей и подвздошной кишок обусловлена различной частотой и характером новообразований, возникающих в данных отделах тонкой кишки.

Существенные различия анатомического строения и синтопии этих органов также непосредственным образом влияют на возможности диагностики и лечебную тактику.
Опухоли двенадцатиперстной кишки.
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Так, по данным клиники Мейо (США), на 6044 случаев опухолевого поражения этого органа лишь в 44 случаях имели место доброкачественные новообразования. Они в среднем составляют 20,3% доброкачественных опухолей тонкой кишки.

Гистологически доброкачественные опухоли в двенадцатиперстной кишке наиболее часто (более 80% случаев) представлены аденомами (тубулярными, ворсинчатыми и тубулярноворсинчатыми). Аденоматозные полипы в большинстве случаев локализуются в надсосочковой зоне и в 25% случаев являются множественными образованиями, часто встречаются при полипозе желудочно-кишечного тракта.

Основное клиническое значение аденом двенадцатиперстной кишки обусловлено их большой вероятностью малигнизации, что подтверждается большинством работ отечественных и зарубежных авторов. Другие гистологические формы доброкачественных опухолей, такие как лейомиомы, липомы, невриномы, гемангиомы встречаются весьма редко.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, наряду с опухолями головки поджелудочной железы, холедоха и большого дуоденального сосочка относят к группе так называемых опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).

Объединение данных новообразований в одну группу обусловлено анатомо-физиологической близостью указанных структур и схожестью клинических проявлений опухолевого поражения данных органов.

Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки по данным разных авторов составляют 0,6—5,7% от опухолей БПДЗ и 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта.

Преобладающая форма опухолей, составляющая свыше 80%, — рак. Саркома относится к числу редких опухолей данной локализации. В отличие от рака, характерного для возраста старше 40 лет, саркома, как правило, возникает в молодом возрасте. Еще реже наблюдаются гемангиоперцитомы, меланобластомы.

Рак двенадцатиперстной кишки, как правило, развивается из эпителия кишечных крипт и дуоденальных желез, значительно реже — из поверхностного эпителия. Преобладающей гистологической формой служит аденокарцинома (65—80%).

Значительно реже удается выявить перстневидно-клеточный рак двенадцатиперстной кишки, причем установить его источник не представляется возможным, т.к. в большинстве случаев он является следствием инвазии опухоли из дистальных отделов желудка.

Локализация рака двенадцатиперстной кишки прямо обуславливает особенности его клинических проявлений. Чаще всего (65—75% случаев) раковая опухоль выявляется в нисходящей части кишки. Надсосочковый или парапилорический рак, располагающийся между привратником и большим дуоденальным сосочком, составляет 16—20%.

Злокачественная опухоль часто и быстро распространяется на головку поджелудочной железы, а также ретроградно по лимфатическим протокам на корень брыжейки тонкой кишки. В равной степени часто встречаются эндофитный и экзофитный типы роста опухоли.

Рак двенадцатиперстной кишки метастазирует в лимфатические узлы панкреатодуоденальной зоны, впоследствии метастазы возникают в поджелудочной железе, воротах печени, корне брыжейки тонкой кишки, распространяются забрюшинно. Отдаленные метастазы выявляются у 15% больных. Наиболее характерны метастазы в печень, легкие и плевру.

Саркомы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя кишечной стенки, представляя различные варианты лимфосарком.

Гистологически различают круглоклеточные, веретеноклеточные, полиморфноклеточные и ретикулоклеточные лимфосаркомы. Макроскопически они могут проявляться в виде отдельных или множественных опухолевых узлов, массивных конгломератов и инфильтратов.

Инфильтративная форма лимфосарком двенадцатиперстной кишки встречается чаще и характеризуется диффузным, инфильтративным ростом с разрушением мышечного слоя.

Поверхность опухоли гладкая или мелкобугристая, без четких границ. Слизистая оболочка над опухолью имеет атрофичный сглаженный вид. Обтурация просвета двенадцатиперстной кишки при диффузной лимфосаркоме наблюдается редко, лишь в поздних стадиях заболевания.

При распаде опухолевого узла образуются язвы, осложняющиеся кровотечением и перфорацией. Лимфосаркомы образуют обширные сращения со смежными органами. Отмечается раннее матастазирование их в регионарные лимфатические узлы, печень, поджелудочную железу, почки, яичники, легкие, обсеменение брюшины.

Частота метастазов зависит от гистологической структуры. При круглоклеточных лимфосаркомах они встречаются в 95% случаев, при веретеноклеточных — в 50%. Саркомы двенадцатиперстной кишки, как правило, изолированы, лишь в отдельных случаях встречаются множественные поражения кишечного тракта.

Клиническая симптоматика.

Клиническая картина опухолей двенадцатиперстной кишки характеризуется многообразными признаками, но специфических симптомов не имеет. Во многом это объясняется тем, что заболевание развивается медленно и начало его мало выражено и неспецифично, сходно со многими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

При этом клинические признаки доброкачественной опухоли появляются лишь при достижении опухолью значительных размеров. По мере роста опухоли появляется дискомфорт, чувство непостоянного давления, легкой тошноты. Как правило, эти явления связаны с приемом пищи, особенно, обильной.

Наличие болевого синдрома обычно свидетельствует о достижении доброкачественной опухолью значительных размеров или о ее субсерозной локализации. Боли в эпигастральной области носят постоянный или эпизодический характер, часто сопровождаются тошнотой, изредка бывает рвота, снижается аппетит, больные теряют в весе, нарастает слабость.

Иногда пациенты сами обращают внимание на прощупываемое в животе плотное, безболезненное или малоболезненное образование.

В отличие от доброкачественных опухолей, при злокачественных новообразованиях двенадцатиперстной кишки боли появляются существенно раньше и чаще. В ранние сроки заболевания они связаны с непосредственным вовлечением в опухолевый процесс нервных элементов кишечной стенки по мере инфильтративного роста опухоли. В этот период боли носят тупой, ноющий характер, часто постоянные.

Большинство больных не могут обозначить четкую локализацию болей или определенно связать их с приемом пищи. Позже, когда развивается непроходимость двенадцатиперстной кишки, прорастание опухоли в поджелудочную железу, брыжейку, боли становятся более интенсивными, жгучими, постоянными.

При этом они локализуются в эпигастральной области и правом подреберье, усиливаются после приема пищи и сопровождаются рвотой. Характерна иррадиация болей в спину.

Очень рано появляются такие клинические симптомы, как снижение аппетита, диспепсические явления, общая слабость, снижение массы тела. Обнаружение раковой опухоли в проекции двенадцатиперстной кишки при глубокой пальпации, как правило, свидетельствует о поздней, запущенной стадии заболевания.

При локализации опухолей в области большого дуоденального сосочка, ярким клиническим признаком может стать желтуха, более характерная для злокачественных опухолей. Другим осложнением, связанным с нарушением проходимости фатерового соска, является острый панкреатит, обусловленный регургитацией желчи в общий панкреатический проток.

При этом клиническая картина опухоли двенадцатиперстной кишки может скрадываться яркими симптомами острого панкреатита, что нередко ведет к диагностическим ошибкам.

Распад или изъязвление опухоли часто приводят к дуоденальным кровотечениям. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, может быть рвота с примесью крови или цвета «кофейной гущи», но чаще бывает мелена. Нередко злокачественные и реже — доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки могут осложняться и так называемыми скрытыми кровотечениями.

Эти кровотечения, периодически повторяясь на протяжении длительного периода времени, могут приводить к выраженной анемии, что обычно и является поводом для углубленного обследования больных.

Злокачественные опухоли, растущие преимущественно в просвет кишки, и доброкачественные опухоли больших размеров часто приводят к постепенной обтурации просвета двенадцатиперстной кишки и развитию высокой кишечной непроходимости. У больных появляется рвота большим количеством застойного желудочного содержимого со значительной примесью желчи.

Распад и перфорация опухоли с развитием перитонита характерна для злокачественных опухолей, а также для расположенных субсерозно лейомиом и неврином. Вследствие некроза внутри опухоли могут образовываться кисты с инфицированным геморрагическим содержимым. Прорыв такой кисты в свободную брюшную полость приводит к развитию гнойного перитонита.

Инструментальная диагностика.

Скудность клинических симптомов и их неспецифичность при опухолях двенадцатиперстной кишки, как правило, являются диагностической основой, позволяющей лишь заподозрить заболевание.

Окончательный диагноз может быть установлен только после реализации адекватной диагностической программы, включающей оценку клинических симптомов, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и другие исследования.

Лабораторные исследования не представляют в распоряжение врача каких-либо специфических тестов. При раке и саркомах двенадцатиперстной кишки в крови наблюдается постепенное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, иногда значительное. Нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, в особенности при околососочковой локализации опухоли с развитием холестаза и вторичного холангита. СОЭ увеличена до 50 мм в час.

При развитии холестаза и желтухи обнаруживается гипербилирубинемия, положительная реакция на желчные пигменты и уробилин в моче. Определение уровня опухолевых маркеров предложено для большинства локализаций злокачественных опухолей, в том числе и тонкой кишки.

Наибольший интерес в лабораторной диагностике злокачественных опухолей представляют карбогидратные антигены СЕА, СЕ 19-9. Кроме того, оценка динамики изменения уровня опухолевых маркеров в послеоперационном периоде позволяет оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения.

Недостатком данной методики является тот факт, что уровень онкомаркеров может быть нормальным на ранних стадиях рака двенадцатиперстной кишки. Значительное повышение уровня СЕА свидетельствует, как правило, о метастатическом поражении печени.

Ведущее значение в диагностике опухолей двенадцатиперстной кишки занимает эндоскопическая диагностика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия представляется особенно ценной в связи с тем, что дает возможность не только визуальной оценки состояния верхних отделов ЖКТ, но и выполнения прицельной биопсии опухоли.

Подозрение на любое заболевание двенадцатиперстной кишки, тем более опухоль, уже давно является показанием к данному исследованию.

Аденоматозные полипы имеют характерные эндоскопические признаки. Они представляют собою возвышающееся над окружающей слизистой образование небольшого размера (0,5—2 см) цилиндрической, полушаровидной или шаровидной формы. Поверхность их гладкая, блестящая, слизистая оболочка имеет более интенсивную окраску, чем окраска окружающих участков. При инструментальной пальпации полип подвижен относительно стенки кишки.

Появление изъязвления слизистой полипа, ригидность, инфильтрация у основания, контактная кровоточивость, изменение цвета являются признаками малигнизации доброкачественных опухолей. Риск малигнизации существенно возрастает с увеличением размера полипов более 2 см.

Доброкачественные опухоли, расположенные в подслизистом и мышечном слоях стенки двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, липомы, невриномы и др.), обнаружить при эндоскопии легко, но дифференцировать по визуальным данным сложно. Ведущее значение принадлежит данным гистологического исследования.

Роль морфологического исследования в определении доброкачественности опухоли трудно переоценить. Ошибки визуальной оценки составляют 9%, а при биопсии — 4,5%. Для уменьшения уровня ошибок необходима последовательная прицельная биопсия всех подозрительных участков полипа.

Актуальным вопросом в эндоскопической диагностике злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки является дифференциальная диагностика раковых изъязвлений и пептических язв двенадцатиперстной кишки.

В отличие от доброкачественных, злокачественные язвы имеют неправильную полигональную форму, края их неровные с полиповидными разрастаниями, неодинаковым рельефом по окружности. Ткани в области злокачественной язвы легко кровоточат при контакте, ригидны.

Следует сказать, что описанные макроскопические характеристики злокачественной язвы двенадцатиперстной кишки могут встречаться и при длительно не заживающих «банальных» язвах. Основное значение в установлении правильного диагноза приобретает в этих условиях гистологическое исследование.



Поэтому прицельная биопсия является обязательным элементом эндоскопического исследования у больных раком двенадцатиперстной кишки. Это положение в полной мере относится и к случаям, когда макроскопически наличие злокачественной опухоли не вызывает сомнений.

Эндоскопическое обнаружение сарком двенадцатиперстной кишки не представляет трудностей. Однако установить их истинную природу бывает очень сложно. Это связано, как правило, с невозможностью получить биопсионный материал за исключением тех случаев, когда опухоль изъязвлена.

Лучевые методы обследования двенадцатиперстной кишки применяются достаточно давно и постоянно совершенствуются, однако несмотря на это, информативность их недостаточна.

Лишь при значительных размерах опухолей двенадцатиперстной кишки, подозрении на ее злокачественность и при планировании оперативного лечения такие методы, как релаксационная дуоденография, компьютерная и магнитно-резонансная томография приобретают свою актуальность.

Рентгенологическое исследование при злокачественных опухолях двенадцатиперстной кишки более информативно, чем при доброкачественных ее поражениях.

Кардинальными признаками рака при рентгенографии двенадцатиперстной кишки являются:

1) краевой или циркулярный дефект наполнения;
2) изъеденность и нечеткость контура стенки двенадцатиперстной кишки;
3) выпрямленность пораженного участка кишки, ослабление или отсутствие перистальтики в этом месте;
4) неравномерность перистальтических волн и появление маятникообразных движений кишки;
5) изменение слизистой оболочки в виде нечеткости, обрывов, деформации и ригидности складок;
6) локальная болезненность и пальпируемая опухоль в зоне поражения.

Рентгенологическая картина сарком, также как и при раке, различна в зависимости от характера роста опухоли. Обтурация просвета кишки опухолевым узлом сопровождается сужением ее просвета, проксимальнее которого имеется расширение, задержка бариевой взвеси.

Наоборот, при инфильтрирующем росте опухоли с поражением мышечного аппарата просвет кишки в большей или меньшей степени расширен. Стенки двенадцатиперстной кишки теряют эластичность.

Рентгеновская компьютерная томография (спиральная и мультиспиральная) считается одним из наиболее информативным методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей БПДЗ и, как правило, используется для уточнения местной распространенности опухоли.

С помощью рентгеновской компьютерной томографии, особенно с внутривенным контрастированием, удается достаточно подробно оценить инвазию опухоли в рядом расположенные органы, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие таких осложнений, как некроз с перфорацией опухоли, перифокальные абсцессы и др.

Вопросом классификации злокачественных опухолей любой локализации всегда уделялось большое внимание. К настоящему времени общепризнанной и широко использующейся является классификация злокачественных опухолей тонкой кишки по системе TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза (UICC).

Основываясь на общих для рака практически всех локализаций принципах, клиническая классификация злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки представлена следующими описаниями:

Т — первичная опухоль;
ТХ — недостаточно данных для первичной оценки опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — arcinoma in situ, преинвазивная карцинома;
Tl — опухоль, инфильтрирует стенку кишки до подслизистой;
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки кишки;
ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков околомышечных тканей (брыжейки или забрюшинного пространства) с распространением не более 2 см;
Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры (включая другие петли тонкой кишки, забрюшинное пространство более чем на 2 см, брюшную стенку по серозной оболочке, поджелудочную железу;

N — регионарные лимфатические узлы (парапанкреатодуоденальные, пилорические, в воротах печени, верхние брыжеечные);
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах;

М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.

Кроме того, имеются гистопатологоанатомические категории рТ, pN и рМ, соответствующие категориям Т, N и М и определяемые на основании гистологического исследования операционного материала.

Основываясь на показателях системы TNM, возможно деление злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки на стадии:

56.1.1.jpg


Лечение.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения опухолей двенадцатиперстной кишки является хирургическая операция. Обнаруженная при обследовании больного опухоль является показанием к плановой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам.

Выбор операции обусловлен характером и локализацией опухоли, наличием осложнений и состоянием больного. При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбора служит эндоскопическая электроэксцизия полипа. Данная операция выполняется с использованием фибродуоденоскопа и диатермической петли, подключенной к электрохирургическому блоку.

При доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки, исходящих из тканевых элементов подслизистого и мышечного слоев стенки, показаны оперативные вмешательства резекционного типа. В зависимости от характера, размеров и локализации опухоли объем и вид резекции могут варьировать.

При локализации опухоли в надсосочковой (постпилорической) зоне луковицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах целесообразна резекция луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроэнтероанастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

Меньшие по объему резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализуется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Более сложной оказывается операция при локализации опухоли в области большого дуоденального соска, что может приводить к развитию желтухи. В данной ситуации единая тактика отсутствует, и вид выполняемой операции зависит от состояния больного и конкретной интраоперационной ситуации.

Чаще всего после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняют дуоденотомию, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и выполнением супрапапиллярного холедоходуоденоанастомоза. В последнее время в качестве альтернативы холедоходуоденоанастомозу предлагается холедохоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При невозможности сохранения большого дуоденального сосочка, последний иссекается вместе с опухолью, дефект стенки ушивается, а концы пересеченных общего желчного и панкреатического протока раздельно анастомозируются с кишкой и дренируются по Фолькер (Volker).

Обширное распространение некоторых доброкачественных опухолей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы и ворсинчатые опухоли двенадцатиперстной кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции.

Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки благоприятный.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принципов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией, общим состоянием больного, наличием осложнений рака двенадцатиперстной кишки. Выполнить радикальную операцию возможно лишь в I—III стадиях заболевания.

Операбельность определяется главным образом отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхнебрыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Кроме того, радикальность операции снижают метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов.

То есть радикальная операция возможна при опухоли T1-3N0-1M0. Типичной операцией при хирургическом лечении злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки является гастропанкреатодуоденальная резекция. Вместе с тем при раке ранних стадий и локализации опухоли в горизонтальных частях двенадцатиперстной кишки возможно выполнение органосохраняющих вмешательств.

При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатиперстной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.

Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0: после мобилизации нижней горизонтальной части производится ее резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анастомоз «конец в конец» или «бок в бок».

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-1M0 показана гастропанкреатодуоденальная резекция. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple).

Такой объем диктуют анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфооттока, тесные непосредственные анатомические взаимоотношения.

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием гастропанкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 1).

Тяжесть состояния больных раком двенадцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха служит коррекция нарушений водно-электролитного, витаминного и белкового баланса с помощью современных инфузионных средств.

Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммунных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

56.1.jpg


Рис. 1. Объем гастропанкреатодуоденальной резекции

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима постоянная эвакуация через назогастральный зонд желудочного и кишечного содержимого.

Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяется продленная эпидуральную анестезия. Для профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению, радикальные операции оказываются возможными не более чем у 20% больных раком двенадцатиперстной кишки. Показаниями к паллиативным операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV стадии, как правило, являются развившиеся осложнения.

При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходимости — наложение гастроэнтероанастомоза.

В настоящее время результаты только лишь хирургического лечения рака двенадцатиперстной кишки нельзя считать удовлетворительными, что заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним относят химиотерапию и лучевую терапию в адъювантном и неоадъювантном режимах.

Основным химиопрепаратом является 5-фторурацил, его также применяют в сочетании с лейковорином. Лучевую терапию при раке двенадцатиперстной кишки проводят в суммарной очаговой дозе 50—60 Грей.

Комбинированное лечение (химиолучевая терапия и резекция) дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения. Отдаленные результаты радикальных операций при раке двенадцатиперстной кишки — 5-летняя выживаемость составляет 20—50%.

Н.А. Яицкий, А.В. Седнев

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия