Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной области. Анальная трещина

12 Ноября в 21:46 7545 0


Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.

КОДЫ МКБ-10
К.60. Острая трещина заднего прохода.
К.60.1. Хроническая трещина заднего прохода.

Эпидемиология

Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15% среди всех заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Основные черты патологии

Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них как наиболее вероятные рассматриваются механическая травма, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения анального сфинктера.

Наиболее значимый фактор возникновения острых трещин - травма слизистой оболочки анального канала, возникающая при прохождении твёрдых каловых масс. Длительное растяжение анального канала с изменением аноректального угла нередко приводит к травматическому повреждению задней стенки анального канала, особенно у мужчин. Эта зона анального канала к тому же имеет анатомические предпосылки к образованию трещин.
Во-первых, здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт). Во-вторых, на задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера.

У женщин «слабым местом» анального канала считают его переднюю часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Именно поэтому трещины передней части анального канала встречаются в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины возникают редко. Заднюю анальную трещину диагностируют у 88% больных, переднюю - у 9%, а боковую - всего лишь у 3% пациентов.

Анальная трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по существу являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме во время дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области, особенно в задней и передней частях анального канала, может сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что-объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое.

Некоторая часть анальных трещин, несомненно, развивается в результате хронического воспаления в области анальных крипт. К тому же именно в задних, наиболее глубоких криптах расположено наибольшее число анальных желёз и там же чаще всего локализуются анальные трещины. Хроническое воспаление этой зоны может постепенно приводить к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем - и к разрывам с образованием острых и хронических трещин.

Причиной образования анальных трещин могут быть также нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего, а особенно наружного анального сфинктера. Таким образом, анальная трещина - полиэтиологическое заболевание, что необходимо учитывать в процессе её лечения.

Патологическая анатомия

Участок слизистой оболочки в указанных зонах, подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется, и, таким образом, формируется действительно трещина - продольный дефект слизистой оболочки с чёткими краями и дном. На дне такой трещины-язвы вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура поражённого участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, «оголяются», что приводит к выраженному болевому синдрому. Верхний полюс дефекта остаётся в пределах зубчатой линии, т.е. не переходит на слизистую оболочку прямой кишки.

При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное, соединительнотканное утолщение - «сторожевой бугорок» (рис. 65-8), а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии иногда определяется гиперпластический анальный сосочек.

ris-65-8.jpg

Рис. 65-8. Анальная трещина: 1 - проксимальный сторожевой бугорок; 2 - анальная трещина; 3 - дистальный сторожевой бугорок.

Анальные сосочки в норме представляют собой утолщённые дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроходного канала. Это чётко было показано В.А. Аминевой (1972), но до сих пор многие хирурги интерпретируют такие сосочки как анальный полип, что ведёт не только к неправильным действиям врача, но и к дезинформации пациентов.

Протяжённость трещины обычно не превышает 1 см. При микроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолщением его в области краёв язвы. Дно язвы обычно чистое, представлено зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью. Иногда рубец в области дна трещины распространяется на глубину до 2-5 мм с включением в него мелких нервов и мышечных пучков. В отдельных случаях воспаление выражено слабо или вовсе отсутствует, но в других наблюдениях воспаление значительно и иногда сопровождается возникновением свищевого хода.

Классификация

Характер трещины.
  • Острая (до 4 нед).
  • Хроническая (свыше 4 нед при наличии «сторожевых бугорков» и омозолелых краёв).
Локализация в анальном канале.
  • Задняя стенка (чаще у мужчин).
  • Передняя стенка (чаще у женщин).
  • Боковые стенки (при сочетании с геморроем).
Состояние анального сфинктера.
  • Спазм отсутствует.
  • Спазм имеется.
Осложнения.
  • Кровотечение.
  • Острый парапроктит.

Диагностика

Клиническое обследование

Клинические проявления анальной трещины складываются из триады признаков: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Это настолько характерно и так чётко выявляется при первом же опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен ещё до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение.



Боли, усиливающиеся во время дефекации, в свою очередь вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Эти два симптома - боли и спазм - составляют важнейшие элементы известной клинической триады анальной трещины. Третья её составляющая - кровотечения из анального канала. Эти сравнительно небольшие геморрагии во время или сразу после дефекации объясняются травмой стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запоре).

При острых трещинах боли, как правило, сильные, постоянные, но сравнительно кратковременные - только во время дефекации и в течение 15-20 мин после неё. Спазм сфинктера у таких больных обычно резко выражен, а кровотечение, как правило, минимально. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней стенке), а уплотнения, приподнятые края трещины и «сторожевой бугорок» у её дистального края могут не определяться.

При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как «стулобоязнь». Они всё чаще прибегают к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них возникает бессонница.

Осложнения анальной трещины чаще всего - выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.

Физикальное обследование

При наружном осмотре области заднего прохода, после определения участка болезненности следует осторожно раздвинуть ягодицы больного (лучше в положении на гинекологическом кресле, нежели в коленно-локтевом положении). Почти во всех случаях удаётся увидеть дистальную часть трещины - красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. Эти неинвазивные манипуляции должны обязательно предшествовать пальцевому исследованию, которое может и не удасться из-за резкой болезненности. В подобных случаях нельзя форсировать выполнение пальцевого исследования анального канала.

При пальцевом обследовании больных с хроническими трещинами можно достаточно чётко определить не только их точную локализацию, но и состояние краёв (плотные, приподнятые). Обращают внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяют степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать опытному врачу сведения о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При этом определяют состояние стенок заднепроходного канала, наличие и консистенцию анальных сосочков, напряжение дистальных участков мышц, поднимающих задний проход.

Инструментальное исследование

Инструментальные методы диагностики (аноскопия или жёсткая ректороманоскопия) у больных с анальной трещиной, выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера не должны проводиться без обезболивания. Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20-25 см может быть выполнена или после заживления трещины, либо после операции, перед выпиской больного из стационара. Точно так же не следует специально выполнять при острой трещине сфинктерометрию, хотя определять функциональное состояние анальных сфинктеров необходимо.

Для уточнения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у больных с хронической трещиной заднего прохода (для выбора метода лечения) разработан комплексный метод, включающий как клинические, так и специальные методы исследования (сфинктерометрия, электромиография, электроманометрия).

Наиболее типичными клиническими признаками спазма анального сфинктера служат наличие длительной интенсивной боли, возникающей после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время со стороны наружного сфинктера спазма не наблюдается, что подтверждается электромиографическими и механографическими исследованиями.

Дифференциальная диагностика

Трещину необходимо дифференцировать прежде всего от неполных внутренних свищей прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазма сфинктера не наблюдают, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется чёткое углубление - полость свища. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, «банальная», трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулёза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например анальной трещины при болезни Крона. Здесь помогает в основном тщательный сбор анамнеза, так как по клинической картине «обычная» анальная трещина может протекать с разными вариантами и отличить её от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях синдрома приобретённого иммунодефицита. В деталях картина чётких локальных изменений при этом заболевании неясна, но у больных с подозрительным анамнезом (наркоманы, гомосексуалисты) выявленные анальные трещины с какими-либо нехарактерными признаками должны настораживать врача.

Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия