Механическая непроходимость кишечника. Заворот кишечника.

13 Января в 22:29 2324 0


Эта форма НК представляет собой перекручивание какого-либо отрезка кишки и ее брыжейки на 180-360° и более вместе с брыжейкой вокруг продольной оси, идущей от основания брыжейки к длиннику соответствующего участка кишечника.

Завороты составляют 4-5 % всех видов НК. Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Этиология

В развитии такой НК играют роль предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим факторам относятся: удлинение кишечника или отдельных его частей, значительная длина брыжейки при рубцовом сужении ее корня, врожденное выпрямление линии прикрепления брыжейки ТК, спайки, сращения после хирургических вмешательств и воспалительных процессов, новообразования, глистная инвазия, резкое исхудание, исчезновение жировых прослоек между листками брыжейки, способствующих чрезмерной подвижности кишечных петель [АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, I987].

Производящими факторами являются: внезапное повышение внутрибрюшного давления, усиление перистальтики кишечника, алиментарный фактор — нерегулярное питание с приемом большого количества грубой пиши, приводящее к переполнению и смещению кишечных петель.

Имеет значение также травма и усиление перистальтики при энтерите и дизентерии. В нормальных условиях кишечник частично поворачивается вокруг своей оси. Наличие предрасполагающих факторов и условия дополнительного воздействия повышенного внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика с перемещением кишечного содержимого, газов приводят к дальнейшему повороту того или иного участка переполненного кишечника вокруг своей оси. Возникающая при этом усиленная перистальтика способствует дальнейшему перекручиванию кишечных петель.

Заворот тонкой кишки (ЗТК) встречается около 5% случаев [М.М. Ковалев, В.П. Пой, 1981]. ЗТК обычно происходит по ходу часовой стрелки. Он, как правило, сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. Тяжесть заболевания зависит от уровня локализации препятствия и длины вовлеченной в заворот кишки и угла поворота. Чем больше поворотов совершают кишечные петли, тем быстрее и сильнее нарушается кровообращение, скорее наступает некроз и тяжелее течение заболевания. Чем больше длина вовлеченной в заворот кишки, тем больше объем выключенной из циркуляции крови и тем выраженнее нарушение гемодинамики.

Длина пораженных кишечных петель может быть различной. При тотальном завороте перекручивается вся ТК.

Чаще всего состояние больного тяжелое. Если в патологический процесс вовлечена значительная часть петель ТК, живот бывает вздут во всех отделах равномерно.

В установлении диагноза ЗТК определенное значение имеют данные анамнеза. Больные отмечают, что за несколько дней до заболевания имели место явления дискомфорта, ощущение тяжести в животе, нарушение аппетита, жидкий стул. Заболевание начинается внезапно с резкими болями в животе. Больной мечется, принимает различные положения (на спине, на боку с притянутыми к животу коленями, коленно-локтевое), пытаясь уменьшить боль. Сразу же возникает рвота, которая в последующем по мере развития пареза кишечника становится частой. Вначале она бывает застойным кишечным содержимым, а затем, в поздних стадиях, переходит в каловую рвоту. Всегда отмечается задержка стула и газов. При объективном исследовании живот умеренно вздут, болезнен при глубокой пальпации. Определяются положительные симптомы Склярова, Валя, Обуховской больницы (при завороте сигмовидной ОК). При перкуссии в брюшной полости обнаруживается свободный выпот. При аускулътации в начальной стадии заболевания может выслушиваться большое количество кишечных шумов, которые по мере прогрессирования пареза кишечника быстро исчезают.

При РИ видны раздутые кишечные петли с небольшим количеством чаш Клойбера.

Объем и характер операции при этой форме НК зависит от анатомических изменений и состояния кишечных петель. В ранние сроки заболевания операция состоит в расправлении заворота. После этого восстанавливается кровообращение, перистальтика, кишечные петли быстро приобретают розовую окраску, активно сокращаются, что свидетельствует об их жизнеспособности.

При явных признаках некроза кишки (черная окраска, тусклость серозной оболочки, геморрагический выпот в брюшной полости) показана ее резекция.

Относительно редко встречается заворот слепой кишки (ЗСК). Помимо вышеуказанных патогенетических факторов, имеющих значение и при ЗСК, следует отметить наличие общей с подвздошной кишкой брыжейки, удлинение и увеличение СК, наступающие с возрастом, а также вследствие хронического колита, сопровождающегося запором, застоем каловых масс, обильным газообразованием. Имеют значение также спайки, тяжи, рубиовые изменения удлиненной брыжейки, сближающие соответствующие отрезки кишечника. Из непосредственных причин ЗСК следует отметить обильную еду, употребление слабительных средств, понос, другие заболевания илеоцекального угла.

Различают три основных вида ЗСК: 1) ЗСК вместе с подвздошной кишкой вокруг их обшей брыжейки; 2) ЗСК вокруг ее продольной оси; 3) ЗСК вокруг ее поперечной оси. При первом виде наблюдается типичная картина странтуляци-онной НК. ЗСК вокруг ее продольной оси возможен при наличии собственной брыжейки СК.

Больные с ЗСК отмечают, что до этого имели приступы схваткообразных болей, запоры и вздутие живота.

При первом виде ЗСК он существенно не отличается от клиники ЗТК, второй и третий виды заболевания протекают по типу обтурационной НК. У большинства больных отмечаются острые боли в животе без определенной локализации. У других больных боль носит схваткообразный характер и локализуется в правой половине живота.

Постоянными признаками являются многократная рвота, задержка стула и газов. При объективном исследовании характерным симптомом является выраженная асимметрия живота. Соответственно локализации раздутой СК отчетливо определяется симптом Валя. В брюшной полости обнаруживается похожее на мяч, округлой формы образование, резко болезненное при пальпации. Поскольку ЗСК бывает, как правило, при наличии ее длинной брыжейки, перекрученная кишка может локализоваться в различных отделах брюшной полости, а не только справа, вблизи ее расположения. Нередко завернувшаяся СК располагается над лобком и ее можно принять за переполненный мочевой пузырь. Описаны случаи расположения ее в левом подреберье, в левой мезогастральной области. При пальпации в этом месте определяются болезненность и резистентность. Положителен симптом шума плеска. Характерным для заворота СК является симптом Шимана—Диаса (ощущение пустоты при пальпации илеоцекальной области вследствие смещения СК). При аускультации определяются усиленный кишечный шум, урчание. Из-за определения у многих бальных положительных аппендикулярных симптомов нередко могут отмечаться диагностические ошибки.

При РИ выявляют раздутую петлю шаровидной или овальной формы с выраженными гаустрами, характерным широким (около 15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в ТК. При ирригоскопии барий доходит только до середины восходящей ОК.

Заворот поперечной

0К встречается очень редко. К предрасполагающим факторам относятся удлинение связочного аппарата брыжейки, рубцовые изменения стенки и брыжейки кишки, изменения величины и формы ОК (болезнь Гирш-прунга, мегалодолихоколон). К способствующим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика. В заворот иногда вовлекаются сальник, ситовидная ОК, петли ТК, что резко отягощает течение заболевания. При пальпации вздутого живота можно обнаружить резко растянутую петлю кишки. При РИ с помощью бариевой клизмы удается выявить характер и уровень непроходимости.



Относительно часто встречается заворот сигмовидной ОК. Он составляет около 50% от числа всех заворотов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). Занимает третье место среди всех форм острой НК. Большое значение в возникновении и развитии заворота сигмовидной ОК имеют врожденные и приобретенные анатомические особенности этого отдела кишечника. Эта форма НК, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Возникновению заворота способствуют длинная петля сигмовидной ОК с длинной и узкой у основания брыжейкой, спайки, фиксирующие верхушку петли кишки, рубцовые изменения кишечной стенки, рубцовое сморщивание корня брыжейки и сигмовидной кишки (рубцовый мезосигмоидит). Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнении плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Важную роль при этом играют переполнение остального отдела ОК газами и калом, повышение внутрибрюшного давления, усиление перистальтики и др. Степень заворота составляет от 180 до 720°.

В анамнезе у этих больных отмечается длительно существующая триада симптомов: постоянная боль в левой подвздошной области, запор с частым вздутием живота и приступы боли [М.Л. Эльмин, 1974]. По клиническому течению различают острую и подострую формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно с появления очень сильной схваткообразной боли в левой половине живота. Заболевание при этом протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой странтуляционной НК. Ведущим симптомом являются резкие боли, характерна постоянная острая боль в глубине живота. В первые часы на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от боли, становятся беспокойными, принимают вынужден-нос положение с приведенными к животу ногами. Состояние больного быстро ухудшается, появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращение диуреза. Больной становится беспокойным, пульс частит, АД низкое, лицо покрыто холодным потом.

При подострой форме болевой синдром выражен слабо, больной может ходить, пульс и АД в пределах нормы, и лишь по мере нарастания интоксикации состояние больного начинает ухудшаться. В начале заболевания может отсутствовать рвота, в позднем периоде заболевания может быть одно- или двукратная рвота. Ранним и ведущим признаком является задержка стула и газов. Вершина завернувшейся кишки обычно «упирается» в боковые отделы брюшной стенки, справа выпячивая их, что создает асимметрию брюшной стенки. В связи с этим при объективном исследовании отмечается асимметричный «перекошенный» или «косой» живот с котирующейся валикообразной вздутой кишкой.

При завороте сигмовидной ОК на 180° брыжеечное кровообращение нарушается незначительно чаше, и этот вид заворота больше напоминает обтурационную, чем странгуляционную НК. При завороте на 360° и более нарушение кровообращения кишечной стенки быстро приводит к ее некрозу, что резко сказывается на общем состоянии больного. Раздутая петля сигмовидной ОК, диаметр которой может достигать 15-20 см, пальпируется через брюшную стенку в виде эластического образования продолговатой формы, над которым при перкуссии определяется высокий тимпанический звук. Отмечаемая рвота вначале рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. При пальпации отмечается болезненная резистентность в левой половине живота. В первые часы заболевания нередко обнаруживается положительный симптом Валя, в более поздние сроки симптомы «шума плеска», Склярова. Характерным для заворота сигмовидной ОК считают симптом Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком). При аускультации обнаруживается «шум падающей капли» (симптом Вильмса), биение сердца и дыхательные шумы (симптом Лотайссена). При пальцевом исследовании ПК определяется пустая ампула (симптом Обуховской больницы). Положительный симптом Цеге—Монтейфеля, в ПК клизмой удается ввести не более 500 мл жидкости. При РИ определяется так называемый «светлый живот» — раздутая сигмовидная ОК заполняет всю брюшную полость. На фоне пневматоза кишечника 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости, которые появляются через 1-2 ч после начала заболевания.

Контрастное исследование с бариевой клизмой позволяет не только установить наличие заворота сигмовидной О К, но и распознать его степень и направление (В.И. Петров, 1964).

Лечение хирургическое

При острой форме заворота показано неотложное оперативное вмешательство. При медленно развивающемся заболевании и удовлетворительном общем состоянии больного возможно применение консервативного лечения. После ликвидации заворота больных обследуют и при наличии частых рецидивов оперируют. Цель оперативного вмешательства: 1) устранить непроходимость, т.е. расправить завернувшиеся петли кишки (деторзия) и опорожнить кишку от содержимого (декомпрессия); 2) предупредить рецидив заворота. Она состоит в лапаротомии (нижнесрединной), раскручивании заворота и опорожнении от содержимого с помощью зонда, введенного до операции в прямую кишку. Если не удается опорожнить кишку зондом, то прибегают к промыванию кишки через зонд по типу сифонной клизмы. При ЗСК, если она бывает жизнеспособной, производят цекопексию и укорачивают общую брыжейку или выполняют забрюшинную иммобилизацию слепой и восходящей ОК [КЛ.. Иоакимис, 1980].

При сомнении в жизнеспособности кишки или ее явной гангрене производят резекцию илеоцекального угла. Летальность при ЗСК остается высокой и достигает 27,3 % [МЛ. Эльмин, 1974]. При нежизнеспособности кишки показана ее резекция с выведением обоих концов или резекция по Гартману. При жизнеспособности кишки и отсутствии противопоказаний (тяжелые сопутствующие заболевания, возраст) выполняют резекцию сигмовидной ОК. с анастомозом по типу конец в конец. При выраженной дилатации приводящего отдела ОК эту операцию дополняют цекостомией. При наличии противопоказаний к резекции кишки применяют операции, направленные на укорочение и фиксацию кишки и ее брыжейки. В настоящее время применяют и мезосигмопликацию, предложенную И.Э. Гаген-Торном (1928). Она заключается в наложении 3-4 параллельных рядов гофрирующих швов на переднем и заднем листках брыжейки. При завязывании швов происходит укорочение и расширение брыжейки.

С целью профилактики рецидива заболевания сигмовидной ОК производят ее фиксацию к брюшной стенке. При гангрене сигмовидной ОК и при ее резекции по Гартману летальность составляет 27,5%. При резекции жизнеспособной кишки летальность составляет 13,4 %, при простой деторсии — 21,4 %, а при деторсии с  опликацией и фиксацией — 21 %.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия