Механическая непроходимость кишечника. Узлообразование кишечника.

13 Января в 22:42 4493 0


Узлообразование кишечника (УК). Представляет собой самую тяжелую и опасную форму странгуляционной НК. Встречается относительно редко (3-4% от числа всех больных острой НК). Протекает с тяжелым нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом отрезков тонкой и ободочной кишок. Характерно начало заболевания в ночной период, обычно во время сна. Перистальтика кишечника способствует «выползанию» в образовавшийся узел все новых участков кишки, в результате чего ущемляется значительная часть ее петель. Кровообращение кишки при узлообразовании всегда нарушено. Указанные обстоятельства обусловливают тяжелую картину заболевания с быстро нарастающим шоком в связи с секвестрацией значительной массы плазмы и эритроцитов в стенке, просвете вовлеченных в патологический процесс петель кишечника и транссудате брюшной полости.

Этиология

В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. При этом происходит завязывание одной петли кишки вокруг другой со сдавлением их брыжеек и нарушение кровообращения в обеих петлях. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки, вместе со своей брыжейкой образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. В узлообразовании обычно принимают участие ТК и подвижные, имеющие собственную брыжейку, отделы толстой кишки.

Факторами, предрасполагающими к образованию кишечных узлов, являются длинная брыжейка тонкой, сигмовидной ОК, общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, чрезмерная длина тонкой и толстой кишок, деформация брыжейки сигмовидной ОК, спайки, тяжи, сращения, способствующие поворотам и вращению петель. Кровообращение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровообращение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровообращение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.

Различают следующие виды узлообразования: 1) между петлями ТК и восходящей ОК; 2) между тонкой и сигмовидной ОК; 3) между петлями ТК (наблюдается редко); 4) между тонкой и слепой кишкой; 5) редкие виды (между ТК с дивертикулом подвздошной кишки или с ЧО, между тонкой и поперечной ободочной кишкой, между слепой и сигмовидной ободочной кишкой, между поперечной и сигмовидной ободочной кишкой) [АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987]. Чаще всего встречается тонкокишечно-сигмовидное узлообразование [ДЛ. Арапов и др., 1971].

Различают три вида тонкокишечных узлов: 1) из одной петли ТК; 2) с участием 2-3 петель ТК; 3) с участием 2 петель, одна из которых проникает в предшествующее окно в брыжейке. Чаще всего встречаются узлы второго типа.

Клиника и диагностика

Заболевание обычно возникает внезапно с появления очень сильной схваткообразной боли в животе. Сразу же появляется многократная рвота, отмечается задержка стула и газов. При узлообразовании симптоматика НК развивается очень быстро, появляются признаки шока. Кожа становится бледной, сероватой, больной покрывается холодным потом. Пульс резко учащается, АД снижается. Живот в ранней стадии заболевания остается мягким, безболезненным при глубокой пальпации. Очень быстро развивается парез кишечника и исчезает перистальтика. В брюшной полости накапливается большое количество геморрагической жидкости.

Брюшная стенка у больных с узлообразованием обычно напряжена. Отмечаются положительные симптомы Валя, Склярова, Обуховской больницы, Блюм-берга—Щеткина. Однако при быстром развитии шока напряжение брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга—Щеткина могут отсутствовать, что служит причиной диагностических ошибок. Быстро прогрессирующие нарушения гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости у этих больных иногда бывают причиной ошибочного диагноза внутреннего кровотечения.



В начальном периоде при формировании кишечного узла преобладают схваткообразные боли, рвота пищевыми массами, а потом появляются другие признаки НК (задержка стула и газов, шум плеска, видимая перистальтика).

В последующем, после формирования кишечного узла (второй период), тяжесть состояния больного нарастает, усиливается цианоз кожи, снижается АД, угасает перистальтика.

Рентгенологическая картина зависит от характера узла. При узлообразовании между тонкой и сигмовидной ОК определяется раздутая в виде арки толстая кишка с видимыми гаустрами, в которых определяются горизонтальные уровни, которые не меняют своего положения при перемещении больного (симптом фиксации).

Об УК приходится предполагать в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции ТК сочетаются с признаками непроходимости ОК, невозможно введение высокой клизмы, имеются «баллонообразная» ампула ПК и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах ОК (наряду с уровнями жидкости в ТК).

При других формах УК рано появляются чаши Клойбера.

Лечение

Лечение УК хирургическое. При этой форме НК фактор времени имеет особенно важное значение. После кратковременной (1—2 ч) предоперационной подготовки производится неотложное оперативное вмешательство.

Хирургическая тактика состоит в развязывании узла, определении жизнеспособности кишки и резекции некротически измененных петель в пределах здоровых тканей.

Самым ответственным этапом операции при узлообразовании является развязывание узла, которое легко удается выполнить только в первые часы заболевания. Перед развязыванием узла следует пункцией опорожнить сигмовидную ОК. После этого нащупывают у основания сигмовидной ОК сдавливающее кольцо, состоящее из ТК и ее брыжейки. Под это кольцо вводят указательный палец левой руки, оттягивая кольцо кверху. Правой рукой в это время протягивают сигмовидную ОК через кольцо, что приводит к развязыванию узла.

При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишок.

При гангрене ущемленных кишок выполняют резекцию кишок одним блоком (Г.Л. Ратнер, 1973).

После развязывания узла определяют жизнеспособность кишечника. Если петли тонкой и сигмовидной ОК жизнеспособны, операцию обычно заканчивают удалением кишечного содержимого тем или иным способом. При гангрене только ТК производят ее резекцию.

После этой операции наблюдается нарушение процессов пищеварения. В связи с этим с целью замедления продвижения пищевых масс по кишечнику и улучшения процессов всасывания рекомендуют применять короткие (57 см) антиперистальтические вставки.

Оперативное вмешательство при узлообразовании между тонкой и слепой кишкой заключается в резекции тонкой, слепой или обеих кишок при их нежизнеспособности. При узлообразовании с участием дивертикула подвздошной кишки, 40 операция заключается в резекции дивертикула, а при показаниях—еще и ТК.

При гангрене сигмовидной ОК выполняют ее резекцию по Гартману или с выведением обоих концов в рану.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет 25 %.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия