Механическая непроходимость кишечника. Инвагинация кишечника.

13 Января в 23:00 1471 0


Инвагинация кишечника (ИК). Инвагинация, т.е. внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишки, составляет около 15% всех случаев механической НК (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). У мужчин инвагинация бывает в 1,5-2 раза чаше, чем у женщин. Она является самой частой формой НК у детей, особенно в первые годы жизни.

Различают нисходящую инвагинацию (когда вышележащий отдел кишки внедряется в нижележащий отдел) и восходящую инвагинацию (когда внедрение кишечника наступает в обратном направлении). Последний вид инвагинации наблюдается редко.

ИК обычно состоит из 3 цилиндров: наружного (воспринимающего), среднего и внутреннего (собственно инвагината). В инвагинате выделяют головку, тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в среднюю — воротником инвагината.

Место перехода наружного цилиндра в средний называется шейкой инвагината, а среднего во внутренний — головкой, или верхушкой, инвагината. Между внутренним и средним цилиндрами может сдавливаться брыжейка кишки. Встречаются инвагинаты, состоящие из 5,7 цилиндров и более.

Различают следующие виды инвагинаций (Ф.П. Лебедев, 19б9):
1) тонкокишечную;
2) толстокишечную;
3) слепо-ободочную;
4) подвздошно-ободочную;
5) еюно-гастральную (тощая кишка внедряется в желудок через ДПК или ГЭА);
6) дивертикуло-кишечную (дивертикул внедряется в подвздошную кишку);
7) аппендико-цекальную (40 внедряется в СК);
8) сложную (инвагинат состоит из 5,7 цилиндров и более);
9) множественную (внедрение происходит в нескольких местах ЖКТ).

Чаще всего встречается слепо-ободочная инвагинация (45-60%), затем —
подвздошно-ободочная (20—25%), толстокишечная (12-16%) и тонкокишечная (10-16%) [АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987]. Инвагинация кишечника обычно происходит по направлению перистальтики (нисходящая инвагинация), реже — в антиперистальтическом направлении (ретроградная, или восходящая, инвагинация). В запущенных случаях инвагинат может достигнуть ампулы ПК и выпасть через задний проход.

Этиология

В происхождении инвагинации играют роль анатомо-физиологические особенности кишечника (тупой илеоцекальный угол, подвижная СК, длинная брыжейка, пороки развития илеоцекального клапана, соотношение просвета тонкой и толстой кишок). Имеют значение также воспалительные процессы в стенке кишки, гематомы, глистная инвазия, инородные тела, неправильное питание. У детей определенную роль играет аденовирусная инфекция, вызывающая нарушения ритма перистальтики [Коdamа, 1972].

Существует несколько теорий, объясняющих механизм образования инвагината. Механическая теория объясняет инвагинацию наличием опухоли, гематомы в вышележащем отделе кишки, вследствие чего он внедряется в нижерасположенную часть кишки.

Согласно паралитической теории активно перистальтируюший отрезок кишки внедряется в расширенную вследствие пареза нижележащую часть кишки.

Согласно спастической теории ведущее место занимает нарушение координации сокращений циркулярной и продольной мускулатуры кишечника. Вначале возникает спазм мускулатуры кишки, затем на спазмированный участок надвигается нижележащий отрезок со спастически сокращенной продольной мускулатурой.

В последующем циркулярный спазм внедряющегося цилиндра распространяется на нижележащие участки кишки, способствуя дальнейшему внедрению. Считают, что у взрослых инвагинации чаше способствуют факторы местного порядка, опухоли, воспалительные инфильтраты, а у детей — нарушения нервной регуляции двигательной деятельности кишечника.

Клиническая картина

ИК зависит от многих причин и прежде всего от степени сдавления брыжейки — внедрившейся петли кишечника. При выраженном сдавлении брыжейки с нарушением кровообращения в ней заболевание протекает по типу странгуляции, при их значительном сдавлении — по типу обтурации.

Определенное значение при инвагинации имеют возраст больного, протяженность поражения и его локализация. Особенно тяжело протекает инвагинация у грудных детей. У детей часто бывают острые формы заболевания, у взрослых преобладают подострые и хронические формы. Ребенок, который до этого был здоровым и спокойным, внезапно начинает кричать и плакать. Одновременно он часто двигает ногами и вырывается. Это состояние продолжается несколько минут, после чего ребенок успокаивается. Спустя 10-20 мин параллельно с возникающими вновь сильными перистальтическими сокращениями кишечника прежние боли возобновляются. В подобных случаях в животе можно пальпировать болезненное, подвижное, цилиндрическое или колбасовидное образование, которое во время приступа становится более отчетливым. Ребенок истощается, отказывается от груди и пищи, а спустя 6—12 ч появляется кровянистое или слизистое выделение. В конце первого дня к указанным симптомам присоединяются явления тяжелой интоксикации и в какой-то степени сглаживается острая беспокойная картина НК. Однако это обманчивое улучшение, которое родителей, а часто и врачей успокаивает. Но через некоторое время параллельно с углублением интоксикации появляются и явления перитонита. Ребенок становится вялым и безразличным к окружающему. Такое состояние следует рассматривать как крайне тяжелое.

По клиническому течению различают: 1) сверхострую форму с развитием тяжелого шока, быстрым омертвением инвагината и ранним возникновением перитонита (если не оказана своевременная помощь, больной погибает в течение суток); 2) острую форму, при которой явления странгуляции выражены менее резко, больной может жить 3-7 сут, перитонит развивается позже; 3) подострую форму, протекающую наиболее доброкачественно, преимущественно с явлениями обтурации кишечника (такие больные могут жить без операции 1-2 нед).



Заболевание начинается с появления сильной схваткообразной боли в животе, которая постепенно нарастает до нетерпимой и становится постоянной. Боли усиливаются синхронно с усилением перистальтических сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Вначале бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется в выраженных стадиях заболевания. Чем выше расположен инвагинат, тем чаше наблюдается рвота. Отмечается задержка стула и газов, однако в ряде случаев этот признак маскируется наличием кровянистых выделений из заднего прохода (симптом Крювелье). В диагностике инвагинации этот признак имеет большое значение. Кровянистые выделения иногда определяются при пальцевом исследовании ПК, в других случаях они появляются после клизмы в виде кровянистых комочков слизи. При толстокишечной инвагинации наблюдаются тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, напряжение мьшц брюшной стенки отсутствует. Во многих случаях при пальпации в брюшной полости удается прощупать болезненное колбасовидной формы эластическое ограниченно подвижное опухолевидное образование.

Этот симптом встречается у 70-80% больных. Описанные симптомы (схваткообразная боль в животе, выделение крови из ПК и определение колбасовидного образования) в правой половине брюшной полости составляют классическую триаду симптомов инвагинации. Проходимость кишечника при инвагинации нарушается не полностью, и стул незадержан, а обычно учащен. Уряда больных наблюдается так называемый кровавый стул и тенезмы, что нередко бывает причиной ошибочного диагноза дизентерии. Наиболее часто колбасовидная опухоль пальпируется при илеоцекальной и толстокишечной инвагинации, однако, если инвагинат дошел до ПК, его можно не обнаружить при пальпации. В этих случаях помогает пальцевое исследование ПК. В редких случаях головка инвагината выходит из ПК наружу. При тонкокишечной инвагинации размеры колбасовидной опухоли, естественно, меньше и пальпировать ее удается значительно реже.

Характерными признаками заболевания являются усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли (симптом Руша). При слепо-ободочной инвагинации при пальпации иногда можно определить пустую правую подвздошную ямку (симптом Шимана—Диаса). При динамическом наблюдении иногда отмечается перемещение инвагината. При пальцевом исследовании ПК обнаруживают расширение ампулы ПК, зияние или расслабление сфинктера заднего прохода, кровянистые выделения, а при глубокой инвагинации у детей иногда обнаруживают головку — выпавший в ПК инвагинат. Как правило, в просвете ПК обнаруживают кровянистое содержимое.

При РИ вне приступов схваткообразной боли при наличии инвагината в толстой кишке определяется дефект с четкими контурами наполнения в виде «полулуния» двузубца или кокарды. Правильному расположению способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной области с самого начала заболевания.

Лечение

Проводят консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение возможно лишь в ранних стадиях инвагинации. С целью расправления инвагинатов вводят бариевую взвесь или воздух через ПК под рентгенологическим контролем. Консервативное лечение применяется не часто. Это обусловлено определенным риском, угрозой разрыва кишки, расправлением нежизнеспособной кишки.

Основной метод лечения — хирургический. Оперативное вмешательство состоит в лапаротомии, ревизии брюшной полости и устранении инвагинации. С этой целью производят дезинвагинацию или резекцию кишки. Наиболее простым методом является деэинвагинация. При этом, надавливая на головку инвагината, постепенно выводят («выдаивают») внедрившуюся часть кишки. Считается недопустимым производить дезинвагинацию потягиванием за внедрившийся конец, так как может произойти отрыв кишки в области шейки инвагината. После дезинвагинации определяют жизнеспособность кишки. Жизнеспособную кишку опускают в брюшную полость без фиксации, за исключением подвижной СК, которую фиксируют лоскутом из париетальной брюшины. После этого для уменьшения изменений подвижности кишки и определения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными швами терминальный отрезок подвздошной кишки и задней париетальной брюшины. При безуспешной дезинвагинации или при наличии нежизнеспособной кишки производят резекцию кишки с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой НК.

Резекцию кишки выполняют в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза по типу конец в конец. В запущенных случаях, когда некротически измененный инвагинат находится глубоко в малом тазу или вьпадает через задний проход, резекцию кишки выполняют через задний проход. При этом перевязывают брыжейку внедрившейся кишки, пересекают кишку ниже шейки инвагината и над ней, и инвагинат уходит в отводящий отдел кишки. Накладывают анастомоз по типу конец в конец, а инвагинат удаляют через ПК. Летальность после операций по поводу инвагинации составляет 3-14% (АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987).
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия