Лекарственная терапия при неспецифическом язвенном колите

28 Марта в 12:29 2495 0


Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяжённостью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия язвенного колита направлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита — проктит или проктосигмоидит — характеризуются более лёгким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больных с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечат в стационаре, так как течение заболевания у них отличается выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Из рациона исключают сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечают лактазную недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Базисная терапия язвенного колита включает противовоспалительные препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (сульфасалазин, месалазин); глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и в то же время избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-аминосалициловую кислоту. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат месалазин. Препарат выпускается в трёх лекарственных формах — таблетках, суппозиториях и микроклизмах. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН выше 6,5. В подвздошной и толстой кишках после растворения оболочки создаётся высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы месалазина определяется протяжённостью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении — микроклизм, а при тотальном колите — таблеток.

Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на приём препарата. Для купирования острой и среднетяжелой атак заболевания обычно назначают 3—4 г сульфасалазина или 1,5—2 г месалазина в сутки, разделённых на 3—4 приёма. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть удвоена, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина свыше 4 г обычно не удаётся из-за развития выраженных побочных эффектов.

Помимо лечебного воздействия, сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щёточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных, получающих этот препарат, необходимо включать фолиевую кислоту в дозе 0,002 г 3 раза в сутки.

Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3- 6 нед. После этого проводят противорецидивное лечение сульфасалазином (2 г в сутки) или месалазином (1,5 г в сутки). При использовании аминосалицилатов удаётся добиться ремиссии в 75-80% случаев язвенного колита.

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжёлых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Глюкокортикоиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровоточивости. Показанием для проведения стероидной терапии являются острые тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания, а также наличие внекишечных осложнений.


При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу (гидрокортизон 250—500 мг/сут, преднизолон 1,0- 1,5 мг/кг/сут) рекомендуют принимать до получения стойкого положительного результата — в течение 6—8 нед. После этого проводят снижение по так называемой «быстрой ступенчатой» схеме: на 10 мг каждые 3-5 дней. Начиная с 30—40 мг, рекомендуют однократный приём преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьёзных осложнений. С этого момента в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30 мг, отмену преднизолона проводя! более медленно — по 5 мг в неделю в течение 2—2,5 мес. Таким образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 16 нед в зависимости от формы заболевания.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отёки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуют назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям назначают дробное введение инсулина или пероральные противодиабетические лекарства. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжёлыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свёртывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: дипиридамол и др.

Для лечения крайне тяжёлых форм заболевания, торпидных к терапии глюкокортикоидами, в последнее время с успехом применяют иммунодепрессант циклоспорин, который вводят внутривенно (суточная доза 4 мг/кг). Широкое использование препарата ограничивают его крайне высокая стоимость и значительное число побочных эффектов.

При хроническом непрерывном течении язвенного колита и в случаях гормональной зависимости целесообразно применение азатиоприна (1,5—2,5 мг/кг/сут). Применение азатиоприна или меркаптопурина в этих клинических ситуациях позволяет добиться положительного эффекта (наступление ремиссии, уменьшение дозы или полная отмена глюкокортикоидов) почти у 60% пациентов.

Учитывая выраженные обменные нарушения и катаболическое действие стероидных гормонов, целесообразно парентеральное введение белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот. Для улучшения процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглюкина, гемодеза. При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжёлой атаки язвенного колита, рекомендуют проведение гемотрансфузии по 250 мл с интервалом в 3—4 дня. При снижении уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в лечебный комплекс препаратов железа. Целесообразно рекомендовать использование иммуномодуляторов в сочетании с базисным противовоспалительным лечением. Назначают витамины группы В, С, А, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике. В лечебный комплекс включают психотропные средства в обычных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Стационарное лечение заканчивают при достижении клинико- эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у гастроэнтеролога или колопроктолога.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия