Лечение язвенного колита

14 Ноября в 2:11 2315 0


Лечебная тактика при ЯК зависит от локализации и распространённости патологического процесса в толстой кишке, тяжестью атаки, местных и/или системных осложнений.

Консервативное лечение

Лечение ЯК направлено на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Для дистальных форм ЯК (проктит или проктосигмоидит) характерно лёгкое течение, чаще всего их лечат амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, получают лечение в стационаре, так как течение заболевания у них отличается выраженностью клинической-симптоматики и большими органическими изменениями в толстой кишке.

Питание больных должно быть калорийным и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуют нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протёртые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключают из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечают лактазную недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения ЯК, можно условно разделить на две большие группы - базисные и вспомогательные.
Базисные противовоспалительные препараты включают аминосалицилаты, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты; вспомогательные - метотрексат, циклоспорин, азатиоприн и др.

При консервативном лечении ЯК врачу необходим большой опыт, поэтому терапию проводят в специализированных гастроэнтерологических или колопроктологических отделениях. Стационарное лечение заканчивают при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больному необходимо диспансерное наблюдение в поликлинике у терапевта, гастроэнтеролога или проктолога.

Противорецидивное лечение

Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при ЯК пока не решён. Согласно одной из точек зрения, его следует проводить пожизненно. Однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, в гастроэнтерологическом отделении ГНЦ колопроктологии придерживаются следующей тактики. После купирования атаки ЯК рекомендуют поддерживающую дозу аминосалицилатов (2 г сульфасалазина или 1,5 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период времени не было отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через полгода констатируют ремиссию, приём препаратов можно отменить.

Если же во время курса противорецидивного лечения состояние больного нестабильно, иногда необходимо увеличение дозы аминосалицилатов для устранения симптомов обострения. Если при контрольной эндоскопии выявляют признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить ещё на полгода.

Больным с хроническим непрерывным течением ЯК проводят длительное непрерывное лечение, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не служит в полном смысле этого слова «противорецидивной». Это скорее сдерживающее противовоспалительное лечение. У данной категории больных также широко используют цитостатики (азатиоприн или меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приёма глюкокортикоидов.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы 10-20% пациентов. Поскольку ЯК поражает всю толстую кишку от баугиниевой заслонки до анального канала, то гарантированный эффективный хирургический метод лечения - колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, т.е. удаление всей толстой кишки. Операцию заканчивают формированием одноствольной илеостомы или илеоанальным анастомозом. Одноствольная илеостома, сформированная в подвздошной области, и илеоанальный анастомоз приводят к значительной инвалидизации пациентов из-за практически неуправляемой дефекации.

Характер радикальной операции при язвенном колите и её последствия вынуждают к строгому подходу к применению хирургического лечения. Такие показания - неэффективность консервативного лечения, возникновение жизнеопасных осложнений и развитие рака толстой кишки.

Продолжающаяся атака ЯК, выраженная инконтиненция и анемия приводят к истощению больных, глубоким метаболическим нарушениям, возникает опасность развития септических осложнений. В этих условиях выполнение обширной, травматичной операции сопряжено с очень высоким риском для жизни больного.

Чтобы снизить риск хирургического лечения, необходимо решить две задачи:
  • максимально возможная подготовка к операции с помощью коррекции анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений;
  • уменьшение травматизма самой операции.
Решение первой задачи зависит от тяжести патологического процесса и времени, необходимого для устранения метаболических нарушений. При тяжёлом течении резистентного ЯК рассчитывать на адекватную подготовку не приходится, поэтому основную надежду возлагают на выбор адекватного объёма операции и безупречность техничного исполнения хирургического вмешательства.



Как уже указано, при язвенном колите поражена вся толстая кишка, но при некорригируемых метаболических нарушениях может оказаться эффективной субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмостомы. Удаление наиболее поражённых отделов толстой кишки с одновременным оставлением дистальных её отделов в ряде случаев приводит, с одной стороны, к уменьшению травматизма оперативного вмешательства, а с другой - оставляет надежду для больного на восстановление анальной дефекации. Использование субтотальной резекции ободочной кишки при язвенном колите целесообразно при его осложнениях - острой токсической дилатации и перфорации. Эта операция может быть применена и при кишечном кровотечении, если достоверно определено, что источником кровотечения не служит прямая кишка.

При отсутствии выраженных метаболических расстройств при резистентном ЯК показана колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием тазового тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза. Подобные операции выполняют в специализированном колопроктологическом отделении.

При осложнениях ЯК (кровотечение, токсическая дилатация, перфорация) необходимо выполнение срочной или экстренной операции.

Кишечное кровотечение, если его не удаётся устранить консервативными средствами, служит показанием для срочного хирургического лечения в объёме колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием илеостомы по Бруку. В подобных случаях от первичного формирования тазового резервуара и илеоанального анастомоза следует воздержаться. Всё внимание хирурга должно быть сосредоточено на малотравматичной и бескровной технике операции. В некоторых случаях, при точной локализации источника кровотечения в сигмовидной кишке или в левых отделах ободочной, допустима субтотальная резекция ободочной кишки с продолжением после операции интенсивного лечения ЯК.

Острая токсическая дилатация служит показанием к экстренной операции, если консервативные мероприятия (эндоскопическая декомпрессия ободочной кишки) не приводят к быстрому положительному результату.

Перфорацию ободочной кишки при язвенном колите диагностируют в основном рентгенологически. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяют свободный газ. Есть некоторые клинические признаки, указывающие на подобное осложнение. Прежде всего это ухудшение общего состояния больного, усиление тахикардии, нарастание интоксикации. Всё это заметит опытный гастроэнтеролог или колопроктолог. Классические симптомы перфорации (острая кинжальная боль в животе, отсутствие печёночной тупости), как правило, не выражены. В ряде наблюдений и рентгенологическое исследование оказывалось ложноотрицательным, так как существуют «прикрытые» перфорации, особенно в левой или в правой половине ободочной кишки. В таких случаях только заметное ухудшение общего состояния служит поводом для экстренной операции.

Характер операции зависит от локализации перфорации, выраженности перитонита, состояния поражённой толстой кишки. Однако в любом случае нельзя ограничиваться ни сегментарными резекциями, ни тем более выведением места перфорации в виде колостомы, что возможно, например, при перфорации дивертикулов. При язвенном колите речь может идти либо о субтотальной резекции ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы, либо об удалении ободочной и прямой кишки.

Операции при перфорации ЯК проводят с особой осторожностью и тщательностью, так как нередко при неосторожном движении или излишней тракции за кишку во время её мобилизации возможна перфорация и в других местах ободочной кишки, что, несомненно, увеличивает риск развития разлитого калового перитонита.

Операцию заканчивают адекватным тотальным промыванием и дренированием брюшной полости. Ведение послеоперационного периода соответствует ведению больного с каловым перитонитом, отягощенным предшествующими метаболическими расстройствами и снижением иммунитета на фоне гормонального лечения. Применение гормональной терапии в послеоперационном периоде необходимо согласовывать с гастроэнтерологом.

Рак на фоне ЯК - абсолютное показание к колпроктэктомии, если этому не препятствует обширная распространённость злокачественного процесса.

Прогноз

Наивысшие показатели смертности отмечают в первый год болезни из-за случаев крайне тяжёлого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака. При своевременном выполнении операции и динамическом наблюдении за больным прогноз жизни благоприятен. Необходим ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки с множественными биопсиями и мониторинг малигнизации. Следует ориентировать пациентов на применение современных средств реабилитации стомированных больных.

Г.И. Воробьёв
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия