Лечение выпадения прямой кишки

29 Марта в 11:51 3507 0


Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 различных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов: воздействие на выпавшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дистальных отделов толстой кишки, комбинированные способы.

Операция на выпавшей части прямой кишки 

Резекцию выпавшей части кишки по определённым показаниям  применяют у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. В настоящее время наибольшее распространение получила операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом (рис. 1). Она технически проста по выполнению, даёт наименьшее число послеоперационных осложнений и небольшой процент рецидивов выпадения.

Схема операции Делорма при выпадении прямой кишки: а —  рассечение выпавшей части кишки; б — наложение сборивающих швов и  отсечение наружного цилиндра прямой кишки; в — сборивание дистальной части прямой кишки; г — формирование ректоанального анастомоза.
Рис. 1. Схема операции Делорма при выпадении прямой кишки: 
а — рассечение выпавшей части кишки; 
б — наложение сборивающих швов и отсечение наружного цилиндра прямой кишки; 
в — сборивание дистальной части прямой кишки; 
г — формирование ректоанального анастомоза. 

Пластика анального канала и тазового дна 

Типичная операция подобного рода — сужение заднего проход; медной (серебряной) проволокой по Тиршу. Вместо проволоки был предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шёлковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластических и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на практике оказались несостоятельными из-за большого числа послеоперационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки.

Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения заднего прохода (более 40), все они страдают одним существенным недостатком — слишком механистически и примитивно пытаются устранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее обречены на неудачу, особенно у взрослых больных.

Пластика тазового дна путём сшивания краёв мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке, напротив, даёт хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие хирургические вмешательства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки 

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой кишки, — радикальное средство от её выпадения. Но вряд ли этот метод лечения, т.е. удаление органа, является патогенетически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лечения этого заболевания. 

В то же время отказываться от выполнения подобных операций  не следует, так как у ряда больных «инертная» прямая кишка или долихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подобных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запоров, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведёт к неизбежному рецидиву выпадения.


Таким образом, резекции сигмовидной и прямой кишок при выпадении кишки должны быть патогенетически обоснованы, их следует выполнять не в качестве самостоятельных операций, а в сочетании с хирургическими пособиями (например, фиксацией), устраняющим другие патогенетические звенья патологического процесса.

Фиксирующие операции

Фиксирующие операции направлены на удержание прямой кишки в нормальном анатомическом и физиологическом положении. Наиболее логичные с точки зрения сути заболевания методы устранения выпадения прямой кишки применяют уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили следующие: способы Зеренина—Кюммеля — фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами; Рипштейна — фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и её модификация (заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки).

В последние годы всё большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки (рис. 2). Этот метод наряду с надёжной фиксацией кишки обладает очень важным качеством — малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период ; 4-5 дней.

Заднепетлевая  фиксация прямой кишки с помощью тефлоновой сетки
Рис. 2. Заднепетлевая фиксация прямой кишки с помощью тефлоновой сетки

Комбинированные методы 

Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуждает хирургов прибегать к комбинированным методам хирургического лечения. При этом сочетают различные способы фиксации, пластики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки. При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внутреннего выпадения), сопровождающейся образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистальных отделов толстой кишки по типу передней и брюшно-анальной. У больных пожилого и старческого возрастов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуют выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7—8 см.

Прогноз

При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больных, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов.

При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 75% оперированных больных удаётся ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта хирургического лечения необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде. Следует устранить факторы, способствующие заболеванию, прежде всего, нормализовать работу ЖКТ и устранить тяжёлые физические нагрузки. 

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия