Лечение хронического парапроктита

29 Марта в 11:33 6109 0


Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показанием к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикальной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто повторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную противоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечённых на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнять, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:
  • рассечение свища в просвет прямой кишки;
  • иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
  • иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков;
  • иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
  • иссечение свища с проведением лигатуры;
  • иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия. 
Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно выполняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки всегда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс по ходу свища выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.


В случаях, когда свищ осложнён значительным рубцовым процессом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто это бывает при рецидивирующем парапроктите), производит иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.

В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных свищах прямой кишки есть пластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мышечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикрытым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пластики — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый процесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.

Прогноз 

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфиктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьёзными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфиктерные и экстрасфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затёков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют хороших знаний анатомии, физиологии прямой кишки и анального канала и достаточного клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специальных стационарах, оперировать их должны специалисты колопроктологи.

Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к вопросам хирургического лечения свищей прямой кишки.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия