Лечение анальной трещины

12 Ноября в 22:20 12348 0


Медикаментозное лечение

Приступая к лечению больных с анальной трещиной, следует принять за правило начинать его с консервативных мер. Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок или излечение от хронической диареи дают стойкий лечебный эффект. На период лечения, курс которого длится в среднем 6 нед, из рациона питания обязательно исключают солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин), и часто больные сами выбирают наиболее подходящие. После стула, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36-38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Если используют какую-либо обезболивающую и санирующую мазь, выпускаемую во флаконах, то, навинчивая на флакон специальный наконечник, выдавливают в заднепроходный канал примерно 1 см столбика мази. Эту манипуляцию проводят также после стула. Антибиотики назначать не следует.

Эффективность стандартной консервативной терапии, включающей слабительные средства, сидячие ванночки, свечи и мази с местными анестетиками, составляет около 50%. Причина низкой эффективности стандартной консервативной терапии - отсутствие воздействия на такие основные звенья патогенеза хронической анальной трещины, как повышенный тонус внутреннего сфинктера, и развитие вследствие этого ишемии анодермы.

Все эти моменты явились побудительными для поиска новых эффективных способов устранения спазма внутреннего сфинктера. В 1993 г. возникла возможность достижения медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин. Изучение эффективности нитроглицериновой мази при лечении анальной трещины показало, что эпителизация анальной трещины происходит на 5-6 нед лечения. Продолжительность лечения составляет в среднем 56-58 дней. Частота эпителизации достигает 72%. На частоту эпителизации анальной трещины влияет прежде всего продолжительность заболевания. Длительный анамнез болезни, пектеноз, наличие «сторожевого бугорка» и его выпадение препятствуют эпителизации анальной трещины.

Применение нитроглицериновой мази у больных хронической анальной трещиной нормализует давление в анальном канале, ликвидирует спазм внутреннего сфинктера и болевой синдром. Установлено, что 0,4% нитроглицериновая мазь статистически достоверно эффективнее, чем 0,2 и 0,3% мази, и реже, чем 0,5% мазь, вызывает побочные эффекты. Оптимальный режим применения нитроглицериновой мази - 2 раза в день. Длительность лечения не должна превышать 8 нед, а неэффективность препарата в течение 56-58 дней служит показанием к операции.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают её ножницами на всём протяжении (рис. 65-9).

ris-65-9.jpg

Рис. 65-9. Иссечение анальной трещины (схема операции).


Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро, в течение в среднем 5-6 дней, заживает тонким рубцом. Главное в этой операции - решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию и, если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не даёт, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома.

Ряд больных, у которых до операции спазм не определяется или выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен, подтверждён функциональными методами, то показана боковая подслизистая сфинктеротомия.

В настоящее время доказано, что дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать, так как толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала различная у больных разного пола и конституции. В связи с этим А. Паркс (1969) предложил боковую подкожную сфинктеротомию (рис. 65-10).

ris-65-10.jpg

Рис. 65-10. Схема боковой подкожной сфинктеротомии: а - введение скальпеля с узким лезвием в межсфинктерное пространство; б - боковая закрытая сфинктеротомия под контролем пальца.

При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние - источник спазма и болевого синдрома. Дозировать глубину разреза хирургу в данном случае намного легче. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссечённой трещины, внутренний сфинктер до стенки слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью левосин.

В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение одной недели необходимо принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможно нагноение, кровотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной эти осложнения легко купируются.

У больных с острой анальной трещиной на фоне нарушения функции мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста, скорее всего, следует отказаться от сфинктеротомии и после иссечения анальной трещины проводить медикаментозную релаксацию внутреннего сфинктера. Лечение больных с хронической анальной трещиной, входящих в группу риска развития анального недержания, нужно проводить в специализированных учреждениях, располагающих современным оборудованием и квалифицированным медицинским персоналом.

Прогноз

Консервативное лечение и оперативное вмешательство, проведённые с учётом функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, установленного на основании клинико-функционального обследования, обеспечивают выздоровление 98-100% пролеченных пациентов.

Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия