Кровотечения из тонкой кишки

08 Января в 20:04 5013 0


Кровотечения из тонкой кишки встречаются значительно реже, чем из других отделов ЖКТ, но сложности в диагностике ставят их в ряд заболеваний требующих особого подхода. В связи с этим пациентов с подозрением на тонкокишечные кровотечения выделяют в группу с неустановленным источником кровотечения, т.к. данные о ЖКК (анемия, кровь в кале) имеются, а визуальное подтверждение получить сложно, т.к. необходимо применить более сложные методы диагностики

Опухоли тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки составляют от 1 до 6 % всех новообразований ЖКТ. В тонкой кишке чаще встречаются доброкачественные опухоли: лейомиомы, невриномы, липомы, гемангиомы. Они и особенно последние наиболее часто осложняются кишечным кровотечением. Злокачественные опухоли (саркома, лимфомы, рак, карциноид) встречаются значительно реже и только 19-28 % из них дают кровотечение, которые обычно бывают малыми и имеют хроническое течение.

Клиника их проявляется в виде болевых ощущений разной степени выраженности, послабления стула, нарушения пищевой толерантности, уменьшения массы тела, гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно-электролитного обмена. Часто поводом к обследованию является появление в кале крови темного цвета или в виде «малинового желе», если новообразование находится в подвздошной кишке и дало профузное кровотечение.

Саркома и карцинома обычно быстро ведут к сужению просвета кишки, а затем к непроходимости, изъязвляются и кровоточат, вызывая железодефицитную анемию, потерю массы тела и кахексию. Течение лимфомы тонкой кишки отличается значительно медленным развитием клинических нарушений.

Доброкачественные опухоли (лейомиомы, липомы, фибромы) практически не проявляются клинической симтоматикой и являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Гемангиомы, составляющие 55 % от всех новообразований тонкой кишки, обычно являются источником тяжелых кровотечений [В.Т. Ивашкин с соавт., 2001]. В тонкой кишке также встречаются множественные телеангиоэктазии (синдром Рандю-Вебера-Ослера) 25% всех доброкачественных опухолей тонкой кишки составляют полиповидные аденомы. Они нередко являются компонентом синдрома Пейтца-Эгерса - семейного аденоматозного полипоза.

Особое место занимает карциноид - потенциально злокачественная опухоль, исходящая из энтерохроматофильных клеток Кульчицкого. В 46-60 % случаев карциноид локализуется в червеобразном отростке, в 28-30 % - в тонкой кишке, значительно реже в толстой кишке, желудке, поджелудочной железе. В 6-40 % может метастазировать в другие органы.

Клинические проявления состоят из общих (карциноидный синдром) и местных признаков опухоли, которая достигает размеров грецкого ореха. Карциноидный синдром обусловлен кратковременным «выбросом» в кровяное русло серотонина, который вызывает бронхоспазм, приливы в области лица, шеи, груди, гиперемию кожи, кратковременное повышение артериального давления, диарею, поражение (фиброз) клапанов сердца.

При пальпации живота возможно определение небольшой плотной опухоли, чаще в области слепой кишки. Лабораторно во время приступа карциноидного синдрома обнаруживаются в крови высокий уровень серотонина, а в моче обнаруживается его метаболит - 5-оксииндолуксуксусная кислота.

В диагностике опухолей тонкой кишки наиболее доступным методом исследования является фракционное рентгенологическое исследование тонкой кишки. Больной натощак принимает глотками в течении часа бариевую взвесь (400,0 г на 500 мл воды). Постепенное продвижение бария по кишечнику постепенно заполняет бороздки между складками слизистой, что позволяет на рентгенограмме увидеть структуру слизистой тонкой кишки и обнаружить находящиеся в кишечнике новообразования. Визуализировать опухоль позволяет капсульное исследование тонкой кишки. Более эффективным методом позволяющим произвести биопсию является двухбаллонная эндоскопическая энтероскопия.

Лечение вначале направлено на проведение гемостаза, а при профузном кровотечении еще и на восстановление гемодинамики. При неэффективности терапевтических мероприятий доброкачественные опухоли удаляются секторальной резекцией тонкой кишки. Злокачественные - после подготовки выполняются в расширенном варианте.

Дивертикулы тонкой кишки

Кровотечение - наиболее частое осложнение дивертикулов тонкой кишки. Они могут располагаться во всех отделах тонкой кишки, но в ДПК обнаруживается около 2%, а в остальных частях тонкой кишки - 0,25 % от общего количества дивертикулов ЖКТ. Они бывают врожденными и приобретенными (пульсионные и тракционные). Неосложненные дивертикулы протекают бессимптомно. Когда они осложняются воспалением (дивертикулит), изъявлением, возникают боли в животе, затем повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Различают катаральную, гнойную и гангренозную форму дивертикулитов, которые нередко осложняются кровотечением или перфорацией кишки.

Особое место среди дивертикулов тонкой кишки занимает дивертикул Меккеля - врожденное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки с узким входным отверстием. Когда возникает его воспаление вначале появляются неопределенные боли в правой подвздошной области. Затем возникающие в дивертикуле изъявления сопровождаются выраженными приступообразными и постоянными болями, по характеру напоминающими аппендикулярную симптоматику. Когда же язвы дивертикул Меккеля начинают кровоточить в кале появляется кровь в виде сгустков. Это может сопровождаться повторной рвотой без примеси крови.



Наиболее информативным методом диагностики дивертикулов тонкой кишки - рентгенография. Однако дивертикул Меккеля не всегда заполняется контрастной массой, но легко выявляется при лапороскопическом исследовании брюшной полости. В последнее время все большее значение в диагностике дивертикулов тонкой кишки приобретает капсульная эндоскопия

Лечение дивертикулов - оперативное иссечение с ушиванием образовавшегося дефекта тонкой кишки. При кровотечении вначале проводят гемостатическую терапию. При выявлении мелких полипов, особенно множественных (полипоз тонкой кишки) с целью профилактики осложнений рекомендуют частое дробное питание с достаточным количеством клетчатки, коррекцию дисбиоза кишечника, витамины, применение антибактериальной терапии.

Аортокишечный свищ

Аортокишечный свищ (АКС) - патологическое соустье возникающее между просветом тонкой кишки и синтетическим протезом аорты, наложенным по поводу аневризмы или окклюзии. Чаще всего (80 %) АКС обнаруживают в нижнегоризонтальной ветви ДПК. Возникает он в результате механического давления протеза на стенку кишки. Этому способствует инфицирование протеза.

Клинически АКС проявляется рвотой кровью, меленой, гипохромной анемией или положительной реакцией кала на скрытую кровь. Кровотечение склонно к частым рецидивам, летальность высокая (50 %) [Н.Н. Крылов, 2001].

Лечение АКС - хирургическое: после удаления инфицированного протеза восстановление кровотока осуществляется повторным протезированием или подмышечно-бедренным шунтированием с ушиванием культи аорты.

Гемобилия

Гемобилия - выделение крови смешанной с желчью из фатерова сосочка ДПК. Возникает в результате одновременного повреждения кровеносного сосуда и одного из протоков панкреатобилиарной системы.

Источник кровотечения обнаруживают в 45-50% в печени, 25% - в желчном пузыре, 20% - внепеченочных желчных протоках, 5% - поджелудочной железе. Наиболее частыми причинами гемобилии (до 60%) является травма. Первичные и вторичные опухоли печени и желчных путей дают 10-15% кровотечений и у 10-15% оно возникает вследствии аневризм.

Среди травматических повреждений 50% занимает биопсия печени. Гемобилию может вызывать желчекаменная болезнь, рак или абберантная ткань поджелудочной железы. Кровотечения в просвет протоков поджелудочной железы могут вызывать острый и хронический (кистозный) панкреатит, опухоли, аневризмы селезеночных и собственных сосудов [Н.Н. Крилов, 2001; J.B. Matthew et al 1997].

У большинства больных гемобилия поддается консервативному лечению - гемостатиками. При отсутствии эффекта применяется ангиографическая эмболизация, успех которой достигает 95%. Однако существует риск осложнения в виде инфаркта печени, ишемического панкреатонекроза или гангрены желчного пузыря. Оперативное вмешательство с целью перевязки кровоточащего сосуда сопряжено с высоким риском (25-30% летального исхода).

Изъязвления тонкой кишки

Первичные язвы в тонкой кишке («идиопатическая», «пептическая», «трофическая» и т.п.) бывают крайне редко. Несколько чаще встречаются вторичные изъявления. Обычно это острые множественные язвы, возникающие как следствие различных заболеваний: брюшной тиф, перитонит, различные инфекции и интоксикации.

Язвенные поражения тонкой кишки не имеют выраженных клинических симптомов, а проявления острых язв маскируется симптомами основного заболевания. Боли в животе обычно возникают при осложнении язвы -прободении, когда появляются симптомы, характерные для перитонита. До этого язвы тонкой кишки могут проявляться болезненностью при пальпации чаще в мезогастральной области.

Возникшее кровотечение в тонкой кишке обычно проявляется симптомами геморрагической анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов и видимых слизистых, внезапным коллаптоидном состоянии, положительной ортостатической пробой, снижением АД, тахикардией, наличием крови в кале, который при профузном кровотечении дистального отдела тонкой кишки может приобретать вид «малинового желе».

ФГДС, кроме анемичной слизистой желудка и ДПК, никаких изменений не обнаруживает. Колоноскопия позволяет подтвердить возможность тонкокишечного кровотечения по выделению крови через баугиниевую заслонку. Визуально обнаружить источник кровотечения в тонкой кишке позволяет видеокапсульное исследование или энтероскопия двухбаллонным эндоскопом. Последний метод несмотря на большую трудоемкость в его выполнении имеет преимущество в возможности гистологического исследования биоптата, но чаще более значимое - возможность проведения эндоскопической остановки кровотечения.

В случае отрицательного результата в поисках источника кровотечения и наличия данных о продолжающемся кровотечений (наростание анемии или гемодинамических нарушений при наличии признаков крови в кале), проводят ангиографическое исследование и при обнаружении источника кровотечения проводят его остановку баллонным методом.

В большинстве случаев остановки кровотечения в тонкой кишке добиваются применением консервативных методов. Но при их неэффективности или повторяющихся рецидивах кровотечения проводят хирургическое вмешательство - резекцию участка тонкой кишки вместе с источником кровотечения.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия