Кровотечения из толстой кишки. Ишемический колит

08 Января в 20:27 1761 0


Ишемический колит

Кровотечения, вызванные ишемическим колитом, встречаются не часто, в основном у лиц пожилого возраста и практически не бывают массивными. Ишемия толстой кишки чаще обусловлена интравазальными причинами (атеросклероз с поражением устья артерии, неспецифический аортоартериит, фиброзно-кистозная дисплазия артерии), реже - экстравазальными (опухоли, спаечный процесс).

В развитии локального поражения толстой кишки определенную роль играет недостаточное по сравнению с тонкой кишкой развитие коллатерального кровообращения, а также заселение ее значительным количеством условнопатогенных микроорганизмов. Возникновение воспаления, образование эрозий и язв приводит к острому в основном малому по объему кровотечению.

Клинические проявления ишемического колита основываются на следующих признаках:
1) появление «абдоминальной ангины» (боль в околопупочной области или левой половине живота обычно возникает через 30-50 минут после приема пищи, нередко сопровождается тошнотой, иногда рвотой пищей) у лиц старше 60 лет, нередко страдающих ишемической болезнью или другими сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, облитерирующий эндартериит);
2) периодическое появление крови в кале;
3) нередко прослушивается систолический шум при аускультации в области ниже пупка слева, т.е. соответствующей проекции устья amesenterica inferior;
4) Могут быть явления метеоризма.

Индентефицировать диагноз позволяют данные, полученные при колоноскопии наличие участков гиперемии и отечности слизистой толстой кишки, подслизистые кровоизлияния, наличие темно-синих узелков, эрозий и поверхностных язв, а в биоптатах характерным признаком является обнаружение избытка макрофагов.

Подтверждением ишемического колита служат данные, полученные при ирригоскопии: пораженный участок толстой кишки напоминает дымоход, наличие симптома воронки (концентрическое сужение толстой кишки с расширением кишки выше) и симптома «отпечаток большого пальца» на внутренней поверхности кишки.

Селективная ангиография а mesenterica inferior, позволяет четко обнаружить сужение полости артерии или одной из ее ветвей.

Успеха в лечении ишемического колита и кровотечения вызванного им обычно достигают консервативным путем.
Терапия должна быть комплексной и состоять:
- из лечебного питания (частые приемы теплой пищи небольшими порциями с уменьшением в рационе продуктов, содержащих клетчатку и животные жиры, но богатых липотропными веществами и с повышенным содержанием растительных масел, содержащих омега-3 и омега-6 жирные кислоты);
- сосудорасширяющих препаратов (нитраты, антогонисты кальция, холинолитики);
- средств улучшающих микроциркуляцию (никошипан, реосорбилакт, реополиглюкин);
- предупреждающих тромбообразование (трентал, курантил, аспекард, клопидогрель);
- нормализующих уровень холестерина и липидов крови (ловастатин, симвастатин, аторвастатин и др.).

Улучшению состояния больных способствует гипербарическая оксигенация и препараты, улучшающие тканевой обмен (кокарбоксилаза, тиотриазолин и др.).

Большинство больных острым ишемическим колитом выздоравливают и рецидив кровотечения у них возникает редко. Почти у 20% больных развивается стриктура толстой кишки, при которой показано плановое хирургическое вмешательство в том числе и колоноскопическая дилятация. При субкомпенсации   и   декомпенсации   кровообращения   в   кишке показано стентирование или шунтирование пораженного сосуда.


Лучевой колит

Лучевые поражения кишечника могут давать массивные кровотечения, которые возникают у 5-15% больных. Они чаще возникают после лучевой терапии заболеваний органов брюшной полости и малого таза либо после попадания радионуклидов в ЖКТ с пищей. В эндотелиальных клетках артериол возникают дистрофические изменения, клетки набухают, отслаиваются от базальной мембраны и подвергаются дегенерации. Массы фибрина в просвете сосудов образуют тромбы - возникает микротромбоз, подслизистый слой утолщается, фиброзно изменяется. В результате возникает прогрессирующая ишемия кишечной стенки, появляются множественные петехии, эрозии и изъявления.

Клинические проявления могут возникнуть уже в период облучения, но могут развиваться через месяц и в более поздние сроки. Появляется тошнота, рвота расстройство стула (вначале запор, а затем жидкий стул до 10-14 раз в сутки).

Отмечаются схваткообразные боли в животе, урчание, переливание. С поражением дистальных отделов толстой кишки появляются тенезмы. В кале -много слизи, а у части больных - крови. Кровотечение чаще бывает обильным. Нередко образуются свищи и сращения между органами брюшной полости и малого таза, межкишечные абсцессы. В отдельных случаях развивается перитонит и сепсис. Может возникать кишечная непроходимость.

Диагностическое подтверждение получают при производстве колоноскопии и ирригоскопии. Для эндоскопической картины характерно наличие отека, зернистости, рыхлости и тусклости слизистой толстой кишки. На этом фоне имеются множественные петехиальные кровоизлияния, эрозии и язвы слизистой оболочки, которые нередко обильно кровоточат.

Рентгеновские исследования ЖКТ выявляют отек слизистой оболочки кишечника, гипотонию и расширение петель тонкой кишки, признаки ее стриктур. При ирригоскопии обнаруживают отсутствие гаустраций, утолщение и выпрямление складок толстой кишки. Обнаруживаются сужения просвета, свищи, спаечный процесс. Наиболее вывыраженные изменения в ректосигмоидальном отделе толстой кишки, который сужен и выпрямлен.

Лечение кровоточащего лучевого поражения кишечника проводится комплексно и состоит из терапии лучевого колита и гемостатических мероприятий.

Терапия лучевого колита включает:
- антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах;
- дезинтоксикационные мероприятия;
- миотропные спазмолитики;
- препараты, улучшающие микроциркуляцию;
- ферментные препараты;
- сорбенты и обволакивающие средства;
- иммуномодуляторы;
- микроклизмы с маслом облепихи, шиповника, рыбьего жира, бальзамом Шостаковского и др.

Гемостаз осуществляется:
- применением гемостатических средств (свежезамороженная плазма, криопреципитат, викасол, дицинон и др.);
- эндоскопический гемостаз, в основном аппликационные методы с использованием пломбирующих и клеящих средств.
В исключительных случаях - хирургическое лечение.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия