Клиническая картина непроходимости кишечника

13 Января в 18:25 2273 0


Острая НК не бывает однородной. Она зависит от ряда причин: от уровня НК, ее вида и степени, сроков заболевания, а также от вызнавших ее причин и глубины изменений, происходящих в организме. Наиболее тяжело и бурно протекает высокая странгуляционная НК, более спокойным и длительным течением отличается низкая обтурационная НК. Общее состояние при этом мало страдает. При высокой НК оно быстро утяжеляется и может за короткое время завершиться печальным исходом. Заболевание часто начинается ночью. Во время сна появляются резкие, обычно схваткообразные боли в животе. Боли бывают столь сильные, что больные буквально мечутся в постели.

Для диагностики НК определенное значение имеют анамнестические данные, позволяющие установить или исключить наличие в прошлом аналогичных приступов, травм живота, операций на органах брюшной полости, характер перенесенных заболеваний, уточнить особенности предшествующего лечения, а также выявить те или иные нарушения функции кишечника (запор, понос, их чередование). Начало заболевания обычно бывает острым, и больной довольно точно определяет его время. Наиболее типичными, ранними, постоянно встречающимися и основными симптомами НК являются схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, жажда, задержка стула после клизмы.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах НК, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера НК, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли — наиболее ранний и постоянный симптом НК. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин, бывают сильными, схваткообразного характера, иногда такие интенсивные, что больные теряют сознание, мучительно кричат (так называемый «илеусный крик»), отмечаются накопление газов в кишечнике (метеоризм), мягкий, но растянутый живот. Все виды НК начинаются внезапно болями в животе. Боли и явления метеоризма при странгуляционной НК обусловлены сдавлением брыжейки, усиленной перистальтикой кишки. Они продолжительны и настолько сильны, что больной может впасть в шоковое состояние (учащение пульса до 110-120 уд./мин и более, падение АД, бледность кожных покровов, холодный пот).

При обтурационной НК боли также носят схваткообразный характер и обусловлены усиленной перистальтикой кишечника, стремящейся преодолеть препятствие. Сильные сокращения кишечника при этом через некоторое время стихают или полностью прекращаются и возобновляются снова через короткое время. В промежутках между приступами больные почти полностью успокаиваются, боли на 2-3 мин утихают и на короткое время могут полностью исчезнуть. Боли иногда могут локализоваться в области пупка, иметь распространенный характер или локализоваться в тех или иных частях живота.

При высокой НК боли в животе сохраняются, рвота продолжается, достаточно быстро развиваются явления обезвоживания организма, заостряются черты лица больного, впадают глазные яблоки.

При странгуляционной НК, когда странгуляции подвергается кишка на месте с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.

По мере прогрессирования НК, истощения нервно-мышечного аппарата кишечника, развития пареза приводящих петель боль постепенно ослабевает. В растянутых и раздутых кишечных петлях накапливаются газы, гниющее и распадающееся содержимое кишечника приводит к еще большему вздутию кишечника.

Полное исчезновение боли является плохим прогностическим признаком [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987].

Вторым характерным признаком НК является рвота, которая возникает обычно непосредственно после появления болей у большинства (70%) больных с острой НК и носит различный характер в зависимости от уровня непроходимости и длительности заболевания. Вначале рвота возникает рефлекторно, и в рвотных массах содержится съеденная накануне пища. Чем выше располагается препятствие, тем раньше и быстрее появляются рвота, обезвоживание организма, ухудшение состояния больного, и наоборот. На более поздних стадиях заболевания при переполнении кишечника в рвотных массах содержится большое количество застойной жидкости, а в запущенных случаях — кишечное содержимое. При высокой НК рвота бывает частой, обильной. При непроходимости нижней трети ТК рвота появляется редко, поздно, а в отдельных случаях в раннем периоде она может отсутствовать и появляется только тогда, когда жидкое содержимое кишечника перемещается в желудке. При непроходимости толстой кишки рвоты может и не быть, так как илеоцехальный клапан задерживает содержимое кишки. При далеко зашедших формах НК рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Характерным симптомом НК является и жажда. Особенно выражена она при высокой НК и после частой и обильной рвоты, вследствие чего организм теряет большое количество жидкости и обезвоживается.

Важным, но не абсолютно достоверным симптомом заболевания являются задержка стула и отсутствие отхождения газов. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия.

Для исключения диагностической ошибки следует помнить, что при высокой НК из участка кишечника, расположенного ниже уровня НК, кал может отходить самостоятельно, без помощи клизмы. Однако такое, обычно однократное опорожнение кишечника не приносит никакого облегчения больному и чувства полного опорожнения. При низких формах толстокишечной НК (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при НК у большинства больных бывает тяжелым.

При объективном исследовании отмечаются характерные поведение и внешний вид больного. Он обычно принимает вынужденное положение лежа и лишь иногда — коленно-локтевое или другое положение. В промежутках между приступами боли больной лежит спокойно. При возникновении схваткообразной боли больной становится беспокойным, меняет положение тела, пытаясь уменьшить боль. По мере прогрессирования заболевания кожа лица становится бледной, покрывается холодным потом, черты лица заостряются. При развитии интоксикации кожа приобретает землисто-серый цвет. Цианоз кожи свидетельствует о тяжелой странгуляционной НК. Температура тела в начале заболевания обычно бывает нормальной или субфебрильной. При присоединении явлений перитонита она повышается до 38-39 °С. Пульс учащен, плохого наполнения, АД снижено. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на гиповолемический или септический шок. Учащение пульса и падение АД прямо зависят от выраженности дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Прямые гемодинамические нарушения наблюдаются при завороте и узлообразовании. Язык при выраженной клинической картине бывает суховатым (обезвоживание), обложенным грязно-желтым налетом. Изо рта отмечается неприятный запах. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины СО, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

При осмотре живота обращается внимание на паховые и бедренные каналы (для исключения ущемленных грыж), конфигурацию живота, наличие общего или местного метеоризма.

Для НК одним из характерных симптомов являются вздутие живота, неправильная конфигурация и его асимметрия. Вздутие и асимметрия («косой живот») часто наблюдаются при завороте сигмовидной ОК. Степень выраженности этих симптомов бывает различной. Вздутие может быть неравномерным, если странгуляционная петля кишки выпячивает брюшную стенку в каком-то месте. Такая асимметрия живота всегда заставляет думать об острой НК левой половины живота, и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид.

Вздутие живота при высокой НК выражено незначительно. Оно ограничивается верхней половиной живота и даже может отсутствовать.

При низкой непроходимости ТК вздутие появляется в нижней половине живота, затем охватывает весь живот, но наиболее выражено в средней части живота. При непроходимости толстой кишки вздутие обычно выражено в наибольшей степени. При длительной НК и нарушенной функции илеоцекального клапана (баугиновая заслонка) толстая кишка может достигать огромных размеров, живот при этом становится симметрично вздутым, что особенно выражено в боковых отделах [АЛ. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987].

Характерным для острой НК является симптом Валя — определение при пальпации четко ограниченной, растянутой колбасовидной формы петли кишки с зоной высокого тимпанита над ней.

У больного вздутие живота, обусловленное накоплением газов в сдавленной кишечной петле, брожением и гниением ее содержимого, постепенно усиливается.

При осмотре живота иногда видна перистальтика кишечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной НК, при которой развивается гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальтическую волну у худых больных можно проследить до уровня обтурации.

При механической НК перистальтика кишок видна особенно у худощавых лиц (чаще при обтурационной и редко при странгуляционной НК). Перистальтика кишок появляется самостоятельно или после легкого поколачивания брюшной стенки в виде нарастающего в определенном месте вала.

До развития перитонита брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, почти безболезненная. В момент приступа она может стать резистентной. При глубокой пальпации вне приступа боли иногда определяется соответствующий месту ущемления болезненный участок. Определенное диагностическое значение имеет шум плеска, возникающий при сотрясении брюшной стенки или поколачивании больного. Он обусловлен наличием одной или нескольких петель кишечника, переполненных жидкостью и газами. При странгуляционной НК этот симптом появляется очень рано (спустя 2-3 ч после начала заболевания). При перкуссии живота определяется неравномерный тимпанит (газовый дисбаланс), иногда с металлическим оттенком, чередующийся с участками притупления.



При перкуссии плессиметром с одновременной аускультацией иногда можно услышать звук с четким металлическим оттенком (симптом Кивуля). Этот симптом обусловлен резким вздутием кишки и наблюдается чаще при наличии заворота сигмовидной ОК. В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при аускультации напоминает консистенцию надутого мяча. В начальной стадии НК при перкуссии просушивается усиленный кишечный шум — булькающий, урчащий или рокочущий. В поздней стадии заболевания на фоне паралича кишечный шум ослабевает, улавливается «шум падающей капли». Над растянутыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

В более поздней стадии, при полном параличе кишечника, указанный шум отсутствует (симптом «гробовой тишины»), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Лотейссена). При легких толчкообразных ударах по животу отмечается флюктуация (симптом Склярова). При внимательном осмотре живота можно отметить волнообразные движения кишечных петель самостоятельно или после легкого массажа живота (симптом Шланге). Часто эти волнообразные движения появляются во время схваткообразных болей. Этот симптом обычно проявляется в раннем периоде болезни и бывает хорошо выражен у худощавых людей. Когда наступает парез кишечника, то подобные движения кишечника не отмечаются. Это можно выявить и аускультативно.

При пальцевом исследовании прямой кишки (ПК), особенно при завороте сигмовидной ОК, может определяться пустая или баллонообразно расширенная ампула ПК с зиянием сфинктера вследствие ослабления его тонуса («симптом Обуховской больницы»). Пальцевое исследование ПК позволяет определить причины НК: каловый завал, ИТ ПК, опухоли и воспалительные инфильтраты, низко расположенная головка инвагината. При инвагинации на пальце часто обнаруживается кровь или кровянистое содержимое.

При влагалищном исследовании определяется киста яичника, опухоль матки, тазовый инфильтрат или абсцесс.

Анализ крови косвенно свидетельствует об обезвоживании организма и не имеет существенного значения в диагностике НК.

Картина крови зависит от степени эндогенной интоксикации и состояния сдавлеиия кишки. Для этого заболевания характерны выраженный эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, особенно при выраженных изменениях в кишечных петлях, увеличение СОЭ, повышение показателя гематокрита (дегидратация и гемоконцентрация). Наличие большого количества молодых форм лейкоцитов говорит о начинающемся некрозе кишечной петли, а если в лейкоформуле появляются лимфоциты, то это свидетельствует о полном некрозе кишечной петли и развитии перитонита. При более тяжелых случаях появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

В начальных стадиях заболевания вследствие обезвоживания определяется повышенное содержание общего белка в сыворотке крови, снижение содержания натрия, хлоридов, гипокалиемия. Эти изменения наиболее выражены пристрангуляционной НК. При обтурационной НК они могут совсем отсутствовать или быть слабо выраженными.

В течении острой НК принято выделять три периода: в начальном периоде (при странгуляционной НК) преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера; во втором (промежуточном) периоде преобладают расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-электролитного и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов; в третьем (терминальном) периоде (период перитонита и тяжелого токсикоза) наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма, часто отмечаются необратимые расстройства гомеостаза [М.И. Кузин, 1988].

Диагноз НК основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование (РИ), которое должно быть проведено только после того, как возникнет подозрение на это заболевание. Применяют обычную обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, а в диагностически сложных ситуациях — и контрастное исследование путем приема бариевой взвеси внутрь (интестиноскопия) и с помощью бриевой клизмы (ирригоскопия). На ранних стадиях НК отмечается пневматоз кишечника (в норме газа в ТК не бывает). Позже выявляется основной клинический рентгенологический признак НК— газовые пузыри с горизонтальным уровнем жидкости.

Обзорное РИ живота выполняют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положении исследуемого. Усиленная пневматизация кишечных петель без уровней жидкости не имеет большого диагностического значения, так как встречается и при других заболеваниях ЖКХ.

Скопление газа над горизонтальным уровнем жидкости по своей форме напоминает опрокинугую чашу, поэтому этот признак получил название чаши Клойбера. При тяжелых формах НК этот признак появляется уже спустя 2-3 ч после начала заболевания. В ТК чаши Клойбера располагаются на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости. При высокой НК небольшое количество уровня определяется в левом верхнем квадранте живота, при низкой — в правом нижнем квадранте. В ОК чаши появляются позже, уровни их более низкие, а высота газа над ними выше, и располагаются они в боковых отделах брюшной полости. При функциональной НК типичных чаш Клойбера не бывает. При этом отмечаются сравнительно небольшие газовые пузыри, не имеющие четких контуров и выраженных горизонтальных уровней. При паралитической НК в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в толстой кишке. Правая половина ОК при паралитической НК расширена и наполнена жидкостью, а при механической НК она спазмирована.

Характерным рентгенологическим признаком НК является и вздутие отдельных петель, образующих светлую дугу, обращенную выпуклостью кверху, — симптом арки. Особое значение для диагностики механической НК имеет симптом переливания жидкости из одной петли кишки в другую вследствие усиленной перистальтики кишечника. Во время рентгеноскопии видно быстрое перемещение уровней жидкости. При функциональной НК симптома переливания жидкости не наблюдается, потому что при паралитической НК отсутствует перистальтика, а при спастической непроходимости в кишке не скапливается жидкость.

При непроходимости ОК характерен так называемый светлый живот, обусловленный значительным скоплением и расширением ОК.

При НК в диагностически сложных случаях наряду с рентгеноскопией применяют контрастное исследование ЖКТ после приема бариевой взвеси или ее введения через зонд. С этой целью применяют обычно 1/2 стакана полужидкой бариевой взвеси. Рентгеновские снимки выполняют через каждые 30 мин, одновременно наблюдая за продвижением контрастного вещества, появлением дефектов наполнения, сужений и тд. В норме контрастное вещество доходит до слепой кишки (СК) через 3-4 ч. Задержка его более чем на 4-5 ч свидетельствует о наличии механического препятствия [А.А. Шалимов, А.Ф. Саенко, 1987].

В ряде случаев признаки НК и характер вызвавшего ее процесса удается выявить исследованием при помощи бариевой клизмы. При наличии обтурирующей опухоли могут наблюдаться дефект наполнения, неровный край опухоли.

При инвагинации отмечается характерное вилообразное раздвоение столба контрастного вещества. При завороте сигмовидной ОК определяется клювовидное заострение, направленное вправо или влево в зависимости от направления поворота кишки.

При механической непроходимости ТК контрастное вещество заполняет всю ОК, при этом может наблюдаться спазм толстой кишки, а при паралитической НК — ее  атония.

Для диагностики механической непроходимости дистального отдела ОК применяют ректороманоскопию, а при толстокишечной непроходимости — колоноскопию.

Из изложенного видно, что острая НК развивается быстро и для исхода заболевания имеют значение даже часы. В раннем периоде болезни при нераспознавании и неоказании хирургической помощи она может иметь неблагоприятный исход. Однако несмотря на это иногда врачи, надеясь, что эти явления пройдут после определенных «мероприятий», прибегают к различным действиям и напрасно теряют время. А между тем в запущенных случаях острой НК, когда в кишечнике уже развиваются необратимые изменения и явления глубокой интоксикации, затрудняется диагностика заболевания, а его лечение становится сложным. Перечисленные симптомы в основном дают основание для распознавания острой НК. Никогда не следует ждать четкого проявления симптомов, так как при этом сократится время для назначения необходимого лечения. Развившиеся уже у больных осложнения (тяжелая интоксикация, шоковое состояние, перитонит, некроз кишечника) значительно утяжеляют состояние больного и становятся причиной неблагоприятного исхода заболевания.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия