Клетчаточные пространства полости таза. Мезоректум

21 Февраля в 16:30 3243 0


Клетчаточные пространства полости таза

Обширный и сложный фасциальный аппарат полости малого таза и промежности вместе с расположенными между фасциальными пластинками клетчаточными пространствами обеспечивает подвижность и фиксацию органов и мышц, прохождение сосудистых и нервных коммуникаций, функционирование сосудистых сетей. В практическом аспекте эти образования являются важными для хирурга при мобилизации органов и определении степени распространения патологического процесса.

Позадипузырное клетчаточное пространство (spatium retrovesicale) находится кпереди от прямой кишки, оно ограничено висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь, и фасцией Денонвилье. У мужчин, как было указано выше, оно содержит простату, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, конечные отделы мочеточников, простатическое венозное сплетение в рыхлой клетчатке. У женщины — передний и боковой параметрий с мочеточниками и маточными сосудами.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) расположено между прямой кишкой и крестцом, непосредственно ограничено висцеральной фасцией кишки, замыкающей мезоректум, и fascia presacralis. Справа и слева его замыкают в основном боковые (латеральные) связки прямой кишки. Кпереди от пространства расположен окружающий прямую кишку мезоректум, обозначавшийся отечественными авторами как околопрямокишечная висцеральная клетчатка (Кованов В.В. и др., 1967).

Боковое клетчаточное пространство таза (spatium laterale dextrum et sinistrum) примыкает к латеральным стенкам полости таза. Оно ограничено запирательной фасцией, фасцией грушевидной мышцы, снизу — верхней фасцией диафрагмы таза. Его медиальную границу составляют описанные выше околоорганные конденсаты соединительной ткани между париетальной и висцеральной фасциями.

В его клетчатке расположены общие и внутренние подвздошные сосуды, запирательный сосудисто-нервный пучок, крестцовое сплетение с их фасциальными влагалищами, лимфатические сосуды и узлы, мочеточники и семявыносящие протоки. Пространство имеет сообщения с висцеральными клетчаточными щелями по ходу кровеносных сосудов.

Под диафрагмой таза в окружении анального канала также существует ряд практически важных клетчаточных пространств.

Седалищно-анальные ямки (fossae ischioanales) медиально ограничены нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, покрытой нижней фасцией диафрагмы таза. Их латеральную стенку составляет запирательная фасция. Вверху суживающиеся языки простираются до сухожильной дуги фасции таза, расположенной на 5—6 см выше плоскости выхода из малого таза. Правая и левая ямки заполнены жировой клетчаткой и пронизаны нервными и сосудистыми стволами: в поперечном направлении, в частности, здесь проходят ветви a. et v. pudendae int., в том числе нижние прямокишечные сосуды.

Тонкая поперечная перегородка отделяет от нижней части седалищно-анальных ямок перианальные клетчаточные пространства, соединяющиеся друг с другом по обеим сторонам выше анально-копчиковой связки. Это пространство, по данным некоторых авторов (Gray's Anat., 1999), окружает нижнюю частъ анального канала. Вверху оно продолжается в подслизистый слой стенки канала,  ниже ограничивается пучками и небольшими перегородками, связанными с нижней фасцией диафрагмы таза.



Пространство перегорожено на отсеки множеством мелких септ (Nissain S.M. et al., 1996), в нем содержатся подкожная порция наружного сфинктера заднего прохода, разветвления нижних прямокишечных сосудов и нервов, наружное прямокишечное венозное сплетение.

Мезоректум

Понятие «mesorectum», как было указано выше, имеет особое значение в онкопроктологии. Термин «брыжейка прямой кишки» в современной анатомической терминологии отсутствует. В практической онкопроктологии этим понятием, введенным R. Heald (1993), объединяется отграниченная от остального окружения висцеральной фасцией параректальная клетчатка с расположенными в ней нервами, кровеносными, лимфатическими сосудами и лимфоузлами первого порядка (рис. 20).

Брыжейка и сосуды прямой кишки
Рис.20. Брыжейка и сосуды прямой кишки:
1. a. et v. iliaca communis dextra
2. a. et v. iliaca interna dextra 3- a. et v. obturatoria dextra
4. a. vesicalis superior
5. a. vesicalis inferior
6. a. et.v. pudenda interna
7. a. et v. rectalis inferior
8. mesorectum

Полагается, что существуют некоторые эмбриологические предпосылки, усиливающие обоснованность понятия. Фасциальная стенка этого футляра варьирует по толщине и плотности, но развита лучше других частей висцеральной фасции и имеет особое хирургическое значение (Fritsch Н. et al., 2004). В целом она составляет относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый R. Heald.

Это позволяет выполнить мобилизацию прямой кишки вполне щадящим и эффективным образом посредством мезоректумэктомии с обязательным сохранением целостности соственнои фасции, поскольку возможно вободное межфасциальное выделение органа по задней полуокружности до мышц тазового дна, чем предотвращаются обильное кровотечение и диссеминация раковых клеток.

После выделения мезоректум сзади и спереди с сохранением висцеральной фасции прямая кишка остается фиксированной к стенкам таза двумя косо нисходящими боковыми (латеральными) ее связками. Они составляют латеральные границы мезоректум. После их пересечения и перевязки прямая кишка считается мобилизованной.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия