Классификация острой непроходимости кишечника

13 Января в 17:49 2052 0


Еще с первой половины прошлого столетия выделены два вида острой НК — механическая и динамическая. Механическая НК представляет собой нарушение проходимости кишечника, которое вызывается механическим препятствием. Механическую НК в зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника делят на странгуляционную и обтурационную. При первой происходит сдавление или ущемление брыжейки с ее сосудами и нервами, что приводит к нарушению кровообращения в кишке, при второй — закупорка или сдавление просвета кишки без нарушения кровообращения.

Динамические формы НК возникают вследствие спазма кишечной мускулатуры. Из этой классификации, основанной на принципе Валя, заслуживает внимания классификация Д.П. Чухриенко (1958) и A.C. Альтшуля (1962).

Д.П. Чухриенко различает следующие виды и формы:

1) по происхождению: а) врожденная; б) приобретенная. К врожденной НК относятся пороки развития — атрезии тонкой и толстой кишки, атрезия заднепроходного отверстия;
2) по механизмам возникновения: а) механическая; б) динамическая или функциональная. Динамическая НК бывает спастическая и паралитическая;
3) по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике: а) обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки); б) странгуляционная (со сдавлением сосудов); в) сочетанная (инвагинация, при которой комбинируют оба вида);
4) по клиническому течению: а) частичная; б) полная.

Комбинированная, в свою очередь, делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую. При механической НК в одном или нескольких местах кишечника возникает механическое препятствие. Механическая обтурационная Н К возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря (ЖП) и кишки, копролитами, клубками аскарид, проглоченными инородными телами (ИТ).

Обтурационная НК может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.

Образование в одном или нескольких местах механического препятствия в просвете кишечника или вне его, динамической непроходимости — функциональные нарушения кишечника. Механическая НК, в свою очередь, бывает разного вида: заворот кишечника, узлообразование, ущемление, инвагинация, перекрут одной или нескольких петель кишечника вокруг своей оси, закупорка опухолями, желчными камнями (рисунок 1).

abdom_001.jpg
Рисунок 1. Основные причины кишечной непроходимости: а  — ущемление; б  — инвагинация; в — спаечная «удавка»: г — заворот; д — закупорка опухолью; е — закупорка желчным камнем

Непроходимость называется странгуляционной, когда помимо закупорки просвета кишечника сдавливаются брыжеечные сосуды и нервы с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки. Странгуляционная НК возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущемления кишки с брыжейкой спайками, при наружных и внутренних грыжах. Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40-50% всех наблюдений НК. Непроходимость называется обтурационной, когда не сдавливается брыжейка кишки. Последняя не вовлекается в процесс, а лишь закупоривается ее просвет.

Более часто встречается заворот сигмовидной ОК. Этому способствует длинная брыжейка кишки и ее воспаление. В результате длительного воспаления, сморщивания, рубцевания брыжейки два колена кишки растягиваются и приближаются друг к другу. При повышении внутрибрюшного давления или заполнении кишечных петель они могут заворачиваться или легко может наступить заворот. Нарушение кровообращения сдавленной кишки может привести к омертвению кишечных петель. В результате повреждения нервных окончаний также начинаются сильные боли. Ущемления кишечника могут быть между разными органами (внутреннее ущемление), в передней брюшной стенке и в отдельных петлях, сформировавшихся из спаек сальника и воспалительных тяжей. Внутреннее ущемление может возникать также в окончатых отверстиях и абдомиальных синусах (сумках), образовавшихся после операции и в результате врожденных пороков диафрагмы. Кишечное узлообразование (рисунок 2) встречается редко. Оно может возникать между тонкой и ободочной кишками (рисунок 3) или петлями ТК. Этому способствует длинная брыжейка сигмовидной и тонкой кишок и неравномерное накопление в кишечнике газов, а также неравномерное их движение.

abdom_002.jpg
Рисунок 2. Узлообразование: а — по Вильмсу; б — по Яуре



abdom_003.jpg
Рисунок 3. Рисунок узла

Инвагинацию кишечника относят к сочетанной механической НК. Инвагинация — внедрение одной кишки в другую. При этом внедряющаяся кишка закупоривает просвет другой кишки. Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли. Эта форма НК встречается в 26 % случаев. Она развивается тогда, когда какой-либо раздражитель вызывает относительно сильные кольцевидные сокращения кишки. В результате последующих, относительно сильных сократительных движений более широкая проксимальная часть кишки как бы надевается спаэмированной и просветом узкой дистальнее располагающей части кишки, постепенно больше вовлекая (внедряя) ее в себе. Этому могут способствовать причины, которые вызывают несогласованные сокращения кольцевидных и продольных мышц. Толстая кишка может инвагинироваться в тонкую, тонкая в толстую и тд. В практике более часто встречается вариант внедрения тонкой кишки в толстую, который объясняется длинной брыжейкой ТК, разной величиной просветов толстой и ТК.

Обтурационная НК встречается в 8% случаев. Она в основном возникает в результате рубцового процесса от опухолей, желчных камней, ИТ, глистных клубочков, плотных образований растительного происхождения, перегиба кишки, спаек, накопления плотных каловых масс в толстой кишке (копростаз), у больных пожилого и старческого возраста и у тех, у кого имеется атония кишечника.

НК, вызванная аскаридными клубочками, часто встречается у детей. Она бывает обтурационного и функционального (спастического) характера, возникающего под действием токсических веществ при гибели глистов. В результате спастических сокращений кишечника аскариды перемещаются в спазмированные отделы кишки, образуют там клубочки и закрывают просвет ТК.

НК, вызванная желчными камнями, встречается редко. Она бывает у женщин пожилого и старческого возраста. Перемещение камней из желчных путей по направлению кишечника происходит через образовавшиеся билиодигестивные свищи. Относительно небольшие камни, попадая в просвет кишки, также могут вызывать НК в результате сильных сокращений кишечной петли.

Обтурационная НК может вызывать также фитобезоары. Этому способствуют нарушения кислотности и пептической активности ЖС, а также нарушения его двигательной и эвакуаторной функции, прием большого количества пищи, содержащей клетчатку, и тд.

Различают также спаечную форму механической НК, которая возникает в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, в результате воспаления брюшины и спаечного процесса, развивающегося после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Образовавшиеся в брюшной полости тяжи могут деформировать кишечную стенку и закрывать просвет в результате сдавления. Случаи спаечной НК в последние десятилетия проявляют тенденцию к увеличению. После одной или нескольких операций, если через некоторое время появляются боли в области живота, нарушения деятельности кишечника (газы не отходят, отсутствует дефекация), тошнота, рвота и вздутие живота, то есть основания думать о  НК на почве спаек.

При закупорке просвета кишечника появившиеся боли не постоянные и носят приступообразный характер, обусловленный усилением перистальтики спаянной кишки, направленной на преодоление создавшегося препятствия. Через некоторое время боли стихают. Газы не отходят, живот вздувается, пульс учащается. Спаечная НК может протекать по обтурационному, странгуляционному или смешанному типу. Наблюдения показывают, что 46% больных со спаечной НК перенесли в прошлом оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Причем у 50% больных причиной оперативного вмешательства является аппендицит. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества спаечной НК.

Динамическая НК возникает от стойкого пареза (паралитическая НК) или спазма (спастическая НК). Последний встречается более часто и возникает от сильного раздражения вегетативной НС. Паралитическая НК самостоятельно не развивается. Она обычно возникает как результат острого воспалительного процесса в брюшной полости, разлитого перитонита, воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке, травмы и травматических операций, интоксикации, острых нарушений кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки, забрюшинная гематома и др.). Как спастическое, так и паралитическое состояние приводят к нарушению пассажа кишечного содержимого вперед.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия