Хирургия рака толстой кишки

18 Декабря в 23:54 3571 0


В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала.

Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например, сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000 г.). Причем в России тенденция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».

52.JPG

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов.

Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные заболевания, такие, как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30—100%) РТК.

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мультицентрический рост одновременно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова.

Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисходящая кишка поражаются соответственно в 10—12% и 8—10%.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разнообразием.

Наибольшее распространение получило подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки;
• эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;
• блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разнообразно.

Согласно международной классификации (ВОЗ, 15,1976), по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:

• аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);
• муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);
• перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);
• недифференцированный (солидный) рак;
• неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:

• плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
• железисто-плоскоклеточный рак;
• базально-клеточный (базалиоидный) рак — вариант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является аденокарцинома — более 80% всех раковых опухолей толстой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли, как в самой кишке, так и за ее пределами.

Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности, в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и выход за ее пределы с прорастанием серозного покрова.

Не параллельно, что очень важно отметить, происходит проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с обширным лимфатическим и гематогенным распространением.

И наоборот, обширная опухоль, даже иногда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.) — без метастазов в лимфатические узлы и, тем более, в другие органы.

Последние исследования, в том числе и проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высокодифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5—2 см от ее видимой границы.

Низкодифференцированные опухоли (муцинозная, перстневидно-клеточная, недифференцированная) инфильтрируют кишечную стенку на значительно большем протяжении (до 3—4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей.

При этом экзофитно растущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндофитные опухоли больше распространяются в подслизистом и в мышечном слоях кишечной стенки.

Большое разнообразие роста опухоли требует систематизации для выбора адекватной программы лечения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распространенных.

В нашей стране принята классификация, разработанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК.

• 1-я стадия —небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Метастазов в лимфоузлах нет.

• 2-я стадия:

— А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, метастазов в лимфоузлах нет.
— Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

 3-я стадия:
— А. Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю
брюшину, без региональных метастазов.
— Б. Опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в региональные лимфатические узлы.

• 4-я стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет международная классификация по системе TNM, позволяющая довольно адекватно строить программу лечения и диспансерного наблюдения за оперированными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмотра 1997 г.
• Т— первичная опухоль:
— Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
— ТО — первичная опухоль не определяется;
— Tis — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки;
— И — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;
— Т2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;
— ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
— Т4 — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

• N — региональные лимфоузлы:
— N0 — нет поражения лимфатических узлов;
— N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах;
— N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

• М — отдаленные метастазы:
— МО — отдаленных метастазов нет;
— Ml — имеются отдаленные метастазы.

Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью.

Клиническая семиотика.

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерными симптомами являются примесь крови в кале, нарушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у нетучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до массивных кишечных кровотечений, отмечается практически у всех больных РТК, на чем и строятся многие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки.

Темная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдаются скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другой характерный (но опять не специфический) симптом РТК, выявляемый у более чем 80% больных, — то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров.

Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей экстренных лечебных мероприятий.



При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локализация боли не постоянна и зависит, прежде всего, от расположения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усиливаются при присоединении перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной проходимости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для исключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК сопровождается общими нарушениями, такими, как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.

Диагностика.

В настоящее время имеется возможность выявить наличие рака толстой кишки практически во всех случаях заболевания.

Необходимо лишь соблюдать три условия:

• врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК;

• при подозрении на РТК следует выполнять определенный (кстати, несложный) алгоритм диагностических мероприятий;

• должны быть полностью использованы возможности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК. К ним относятся:

• лица старше 50 лет;
• наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе;
• ворсинчатые образования;
• диффузный полипоз и полипозные синдромы;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• дивертикулярная болезнь;
• лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации;
• лица, имеющие семейный анамнез по злокачественным новообразованиям и прежде всего по РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следующих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск наличия РТК очень высок);
• клиническое обследование;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• ректороманоскопия;
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• колоноскопия;
• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
• ультразвуковое исследование живота и малого таза;
• при подозрении на опухоль прямой кишки — эндоректальное ультразвуковое исследование;
• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо добиваться полного использования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подготовки будут осмотрены на протяжении 25—30 см.

При колоноскопии, также после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой заслонки. Разумеется, если этому не помешает обтурирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических возможностей указанных методов очень важна правильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слабительные препараты, содержащие полиэтиленгликоль, например «Лаваж», «Фортране» и другие.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуется в ее дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна.

Например, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки достаточно одного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректороманоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, является ультразвуковое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего оборудования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ.

Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (печень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы).

В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточнения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томографию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого отдаленного метастазирования (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК.

Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

Рак толстой кишки нередко сопровождается тяжелыми осложнениями — кишечная непроходимость, перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих осложнений требует специального изложения. В данной работе мы будем касаться лишь неосложненного рака толстой кишки.

Лечение РТК.

В настоящее время следует рассматривать лечение РТК как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространенности злокачественного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а также общему состоянию больных.

Необходимо также учитывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степени это касается возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургическая операция.

Поэтому следует обсуждать:

• характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или ликвидация перифокального воспаления), предоперационное лучевое лечение;
• характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;
• характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъювантного лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблюдения перечисленных принципов, во многом определяется правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции.

Более современным и более эффективным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортране» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль как слабительный препарат.

Такая подготовка заключается в приеме per os 2—3 л раствора накануне операции (за 16—18 часов). Антибиотики следует использовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:

• использование щадящей техники «некасания» опухоли;
• ранняя перевязка основных питающих сосудов;
• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым путем под визуальным контролем;
• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);
• смена инструментария и перчаток;
• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими растворами.

По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).

Г.И. Воробьев

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия