Хирургическое лечение спаечной болезни брюшины

11 Декабря в 17:31 12502 0


Хирургическая тактика при спаечной болезни должна определяться, в первую очередь, характером клинического симптомокомплекса.

При острой спаечной непроходимости кишечника вопрос об экстренном хирургическом лечении в настоящее время решен однозначно. После разъединения всех спаечных сращений мы, как и многие ведущие школы страны, считаем наиболее целесообразным интубацию тонкой кишки любым из методов.

В случае купирования приступа илеуса более оправдана тактика, включающая полное обследование больного и хирургическую санацию в плановом порядке, не дожидаясь декомпенсации органов желудочно-кишечного тракта и очередного эпизода ОСКН.

При любой форме спаечной болезни необходимо при поступлении больного начать лечение с проведения консервативных мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, восстановление функции кишечника, коррекцию водно-электролитного состава, кислотно-щелочного равновесия, одновременно проводя комплексное обследование.

Показанием для планового хирургического лечения являются все формы спаечной болезни, характеризующиеся упорным течением, сказывающимся на трудоспособности пациентов.

Противопоказанием для плановой операции являются:


• сопутствующие тяжелые соматические заболевания с выраженным нарушением функции жизненноважных органов;
• малый срок (до 6 месяцев) с момента последней операции, из-за невозможности манипулировать в брюшной полости при незавершенных процессах рубцевания и воспаления;
• наличие активного гнойно-воспалительного процесса передней брюшной стенки в виде лигатурных свищей, абсцессов и инфильтратов.
Сдержанное отношение многих врачей к плановой санации больных СББ обусловлено высоким процентом рецидива болезни.

Оперативное вмешательство, бесспорно, провоцирует возобновление, включение основных механизмов спайкообразования — акжвацию дремлющей инфекции, возникновение обширных десерозированных участков, развитие выраженного стойкого послеоперационного пареза кишечника, обусловленного травматичностью самого вмешательства на фоне функциональной недостаточности и нарушенного кровообращения кишечной трубки.

Большинство из применяемых методов профилактики рецидива болезни не воздействуют на все факторы спайкообразования, что, по всей видимости, и обусловливает неудовлетворительные результаты.

Оперативное пособие условно можно разделить на 3 этапа:


1. Основной этап, направленный на устранение спаечных сращений, завершающийся полной ревизией органов брюшной полости.
2. Хирургическая коррекция или удаление измененного спаечным процессом органа или его части, а также выполнение симультанных операций.
3. Интраоперационная профилактика рецидива болезни.

ЭТАП I.

1. Иссечение послеоперационного рубца. Оно проводится, как правило, одним блоком с целью удаления старых инфицированных, инкапсулированных лигатур, микроабсцессов, что в значительной степени уменьшает угрозу активизации дремлющей инфекции.

2. Лапаротомия. Данный этап операции выполняется под обязательным контролем пневмоперитонеограммы (в латеропозиции), что снижает риск повреждения фиксированного к передней брюшной стенке органа.

3. Висцеролиз. Самый трудоемкий и кропотливый этап, включающий бережное разъединение всех спаечных сращений, преимущественно острым путем, при необходимости с предварительной гидравлической препаровкой, избегая вскрытия просвета полого органа. Параллельно производится поэтапная ревизия брюшной полости.

ЭТАП II.


Данный этап предусматривает несколько вариантов хирургической коррекции органов как самостоятельного этапа, так и их сочетание.

1. Большой сальник. Значительную роль в возникновении спаек играет большой сальник. Поэтому на него в момент операции должно быть обращено особое внимание. Деформированный, с рубцово-воспалительными изменениями или сильно травмированный большой сальник подлежит обязательной субтотальной или тотальной резекции.

Опыт показал, что с целью профилактики вовлечения его культей в спаечный процесс их необходимо перитонизировать погружением в полость малого сальника по принципу Такита. При повреждении отдельных прядей целесообразно провести их резекцию по методу Н.Г. Гатауллина и Ш.Х. Ганцева с последующей перитонизацией.

2. Резекция тонкой кишки. Показанием для резекции сегмента служит обширный десерозированный участок стенки кишки при невозможности его ушивания в поперечном направлении; участок кишки с дилатированными, склерозированными стенками, мешковидными эктазиями при полном отсутствии перистальтики даже на фоне интраоперационных методов стимуляции.

Оставление таких участков, как правило, приводит в ближайшие сроки к развитию стеноза или ранней кишечной непроходимости. Наличие конгломерата из 2—3 петель хрящевидной плотности, невозможность его разъединения также могут служить показанием для резекции и наложения межкишечного анастомоза.

3. Наложение межпетельных анастомозов. Обходные межпетельные анастомозы могут быть наложены в редких случаях, когда петли кишечника находятся в плотных фиброзных сращениях между собой и с брыжейкой, а настойчивые попытки их разделения грозят неоднократным повреждением со вскрытием просвета кишки.

Чаще такие анастомозы могут быть выполнены при острой спаечной непроходимости кишечника в ранние сроки (в первые б месяцев после перенесенной операции).

4. Энтеропликация. В практике нередки случаи, когда в спаечный процесс оказывается вовлеченной вся тонкая кишка. В результате освобождения кишки от интимных сращений образуются обширные десерозированные участки на всем ее протяжении, исключающие какую-либо возможность выполнения перитонизации.

В подобной ситуации мы пользуемся методикой, разработанной в клинике, в основу которой положен принцип операции Нобля и ряда ее модификаций (пристеночная, чрезбрыжеечная, горизонтальная, вертикальная, полная и частичная энтеропликация).

Общими и существенными недостатками для всех используемых способов энтеропликации являются:

• образование единого конгломерата петель тонкой кишки с вовлечением в него всей брыжейки делает технически невозможным выполнение повторных реконструктивных операций;
• проведение чрезбрыжеечных швов при наличии исходных изменений брыжеечного кровообращения и хронического мезаденита еще в большей степени нарушает питание стенки тонкой кишки и способствует активизации дремлющей инфекции;
• фиксация петель к приводящему и отводящему колену тонкой кишки резко нарушает ход перистальтики и усиливает послеоперационный парез кишечника.

Наша методика выполнения энтеропликации заключалась в нижеследующем (рис. 1).

40.3.jpg

Рис. 1. Схема операции энтеропликации, принятой в клинике: 1 — тонкая кишка; 2 — треицева связка; 3 — илсоцекальный угол; 4 — места изгиба

После полного разделения спаечных сращений тонкая кишка (1) от трейцевой связки (2) укладывается поперечными рядами в виде возвращающихся колен от одного до другого боковых каналов. Первый поворот от трейцевой связки ведет влево, чтобы уменьшить дуоденоеюнальный изгиб, а последний — слева направо к илеоцекальному углу (3).

Уложенные петли располагаются впереди восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Без выраженного натяжения фиксируются отдельными узловыми швами в местах изгиба (4) к предварительно скарифицированной париетальной брюшине таким образом, чтобы ширина колен составляла 3—4 см, что исключает образование острых углов перегиба, затрудняющих пассаж кишечного содержимого.

5. Коррекция толстой кишки. При функциональном «мегаколоне», возникшем на почве брюшинных спаек с развитием миогенной дилатации и декомпенсации, может быть рекомендован метод шовно-клеевой пликации наиболее расширенных участков (с использованием клея «Сульфакрилат») как органосохраняющий и позволяющий у большинства больных восстановить функцию сегмента.

Способ удобен еще и тем, что одновременно перитонизируются десерозированные участки.

В тех случаях, когда имеется дилатация больше в продольном направлении, чем в поперечном, что чаще происходит с сигмовидной кишкой, и пликация может вызвать стенозирование просвета, производится резекция сигмовидной кишки.

Важным моментом является коррекция функции баугиневой заслонки, и она выполняется во всех случаях II—III степени рефлюкса по методике Витебского.

При удлиненной брыжейке толстой кишки целесообразно произвести пексию фланга, восстановив нормальные анатомические взаимоотношения.

6. Симультанные операции. У больных СББ выполнение симультанных операций является, как правило, заранее запланированным этапом, реже диктуется операционной находкой и производится во избежание повторных хирургических вмешательств (проксимальная селективная ваготомия, холецистэктомия; дивертикулэктомия, удаление кист яичников, фиброматозных узлов, коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аппендэктомия и др.).

ЭТАП III.


Профилактика рецидивов спаечной болезни складывается из мероприятий, выполняемых интраоперационно после завершения первых двух этапов, переходя в противорецидивную программу послеоперационного периода.

1. Тщательный контроль гемостаза после выполнения предыдущих основных этапов. Следует отметить, что гемостаз необходимо проводить только лигатурными и клеевыми методами, исключая электрокоагуляцию в брюшной полости и париетальной брюшины.

2. Перитонизация десерозированных участков. Все десерозированные участки должны быть перитонизированы в обязательном порядке. Однако, как показали экспериментальные исследования, наложение серо-серозных и серозно-мышечных швов значительно ухудшает микроциркуляцию данной зоны, приводит к выпадению фибрина и нарушению фазы своевременного фибринолиза.

Вот почему в большинстве случаев мы используем перитонизацию медицинским клеем «Сульфакрилат», обладающим антибактериальными и противовоспалительными свойствами; кроме того, индуцируя после полимеризации на своей поверхности отрицательный электрический заряд, он не сорбирует на себе форменные элементы крови.

При более глубоких повреждениях слоев кишечной стенки используется шовно-клеевой метод, при котором поверх лигатур также наносится клеевая пленка. В этих случаях регенерация завершается под искусственным струпом.

Перспективным направлением представляется укрытие обширных десерозированных участков кишки лоскутами аутогенной или аллогенной брюшины, поверхность которых после специальной обработки метиленовым синим и гепарином получает антиадгезивные свойства, препятствующие адсорбции фибрина и форменных элементов крови.

3. Профилактика послеоперационного пареза кишечника. Тяжесть послеоперационного пареза кишечника при СББ обусловлена, в первую очередь, длительностью и травматичностью хирургического вмешательства, а также исходным нарушением интрамурального кровообращения.

Применение традиционных медикаментозных методов у этих больных в расчете на какие-либо механизмы «сверхкомпенсации» зачастую не приводят к желаемым результатам, тем более на фоне преобладающего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде.

От своевременного восстановления моторной функции кишечника во многом зависят результаты хирургического лечения. Поэтому традиционные методы необходимо дополнить комплексом мер, дающих хороший клинический эффект.

Так, стволовая десимпатизация верхней брыжеечной артерии (ДВБА) способствует появлению уже на операционном столе сегментирующей перистальтики, продолжающейся весь ранний послеоперационный период (рис. 2). Кроме того, ДВБА значительно улучшает микроциркуляцию кишечной стенки, ускоряя репаративные процессы. У большинства больных самостоятельное отхождение газов наблюдается уже к концу 2-х суток.

Невозможность выполнения этой операции связана, как правило, с наличием выраженного мезаденита или рассыпным типом магистрального сосуда.
В подобных случаях целесообразно выполнение селективной десимпатизации артерий 1-го порядка, снабжающих наиболее измененные и травмированные сегменты тонкой кишки или разработанную в клинике химическую денервацию указанных сосудов с помощью введения в паравазальную клетчатку брыжейки раствора медицинского клея «Сульфакрилат», вызывающего при полимеризации обратимую нейродеструкцию (рис. 3).



40.4.jpg

Рис. 2. Схема выполнения операции десимпатизации верхней брыжеечной артерии

40.5.jpg

Рис. 3. Схема химической денервации верхней брыжеечной артерии

Продленную перидуральную блокаду также можно считать эффективным способом профилактики и лечения послеоперационного пареза, хотя, на наш взгляд оказывающим менее стабильное и выраженное действие по сравнению с ДВБА. В литературе хорош освещены методика и противопоказания для данного метода.

Традиционную медикаментозную терапию целесообразно проводить на фоне брыжеечных вазодилататоров. Экспериментально показано, что допмин в дозе 10—20 мкг/кг/мин улучшает интестинальный кровоток, существенно не влияя на центральную гемодинамику.

Компламин в терапевтической дозировке (25 мг/ кг) оказывает стойкий вазодилатирующий эффект на интрамуральные сосуды. Поэтому включение этих препаратов в комплекс мероприятий по профилактике пареза позволяет значительно улучшить моторику кишечника.

Одним из способов борьбы с послеоперационным парезом кишечника является его прямая электростимуляция. Нами с этой целью применяется сердечный электрокардиостимулятор. В конце операции субсерозно при помощи иглы в пилорическом отделе желудка по передней стенке устанавливается активный электрод.

Аналогично в переднюю брюшную стенку субсерозно имплантируется индифферентный электрод. Провода от обоих электродов при помощи хирургической иглы выводятся наружу через все слои передней брюшной стенки в правой боковой области и подключаются к электрокардиостимулятору.

Сеансы стимуляции повторяются 3—4 раза вдень до появления устойчивой перистальтики. После чего электроды извлекаются путем простого вытягивания их за провода.

4. Средства, применяемые для препятствия сближения серозных оболочек. Завершив манипуляции в брюшной полости, приступают к системе мероприятий, занимающих ведущее место в профилактике рецидива болезни.

При наличии незначительных спаечных сращений, синдрома приросшего сальника, относительно малой травматизации серозных поверхностей хорошо зарекомендовал себя метод, описанный Н.Г. Гатауллиным (1978). В брюшной полости оставляется тонкая полихлорвиниловая трубка, через которую после наложения швов вводится 125 мг гидрокортизона, разведенного в 125 мл 0,25% раствора новокаина.

Вслед за этим инсуфлируется до 1000 мл кислорода.

В последующие дни процедура повторяется с убывем дозы кортикостероида. При длительной травматичной операции, обусловленной обширностью спаечных сращений, особенно париетальной брюшины, ввиду угрозы развития леоперационного пареза, хорошо себя зарекомендовал метод «фартучной защиты», дающий наименьший процент рецидива болезни (рис. 6).

В конце операции, перед зашиванием лапаротомной раны выкраивается полиэтиленовая пленка толщиной 30—40 мк (ГОСТ 64-147-82, ОСТ 03-54-82), несущая и индуцирующая на своей поверхности отрицательный электрический заряд.

Форменные элементы крови, фибриноген в брюшной полости заряжены одноименно, и взаимное отталкивание обеспечивает их «скатывание» по пленке вместе с экссудатом через контрапертуру.

Пленка устанавливается, расправляется рукой для придания нужного положения, чтобы прикрыть все травмированные участки, прилежащие друг к другу, а затем фиксируется съемными швами через все слои брюшной стенки на марлевых подкладках.

Свободный суженный и удлиненный конец пленки выводится через дополнительный разрез (контрапертуру) в отлогом месте брюшной полости и остается в кармане подкожной клетчатки. Экссудат собирается в емкость с помощью вакуум-дренажа.


40.6.jpg

Рис. 4. Схема установки «фартучной защиты»

Из отдельного прокола вставляется микроирригатор типа подключичного катетера, через который на 1, 2, 3-й сутки после операции вводится по 125 мг гидрокортизона на 100 мл 0,25% раствора новокаина и 400 мл раствора Рингера.

После полного восстановления моторной функции кишечника (обычно 2—5-е сутки) производится удаление пленки. Контрапертура затягивается провизорно наложенными ранее швами, затем накладывается через микроирригатор пневмоперитонеум по обычной методике (1000—1200 мл).

Наличие газового пузыря является логическим продолжением принципа разобщения органов, т.к. процесс эпителизации не заканчивается полностью к моменту удаления пленки, что было установлено контрольными эндоскопическими исследованиями у больных.

Выполнение пневмоперитонеума на 4—5-й день на фоне восстановленной перистальтики не сопровождается резким повышением внутрибрюшного давления, дыхательными нарушениями, и газовый пузырь преимущественно локализован в мезогастрии.

5. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и передней брюшной стенки. Наличие дремлющей рубцовой лигатурной инфекции, мезаденита делают реальной угрозу развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, что может свести на нет все старания хирурга.

Хорошие результаты достигнуты при использовании хирургического шовного материала с пролонгированными антибактериальными свойствами, что создает максимальную локальную концентрацию антибиотика в наиболее опасной зоне на сроки до 10—12 дней.

При выраженном подкожно-жировом слое необходимо применять вакуум-дренирование подкожной клетчатки. Наличие мезаденита, а также вскрытие кишечного просвета во время операции являются показанием для назначения больным антибактериальных препаратов широкого спектра парентерально, и добавления антибиотика в применяемый раствор для внутрибрюшинного введения.

Подобный подход к профилактике позволил снизить процент гнойно-воспалительных осложнений у больных СББ в 10 раз, а при послеоперационных вентральных грыжах — с 20,5 до 3%.

Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь.

Сочетание ПВГ со спаечной болезнью брюшины обусловлено фактически общими этиологическими факторами; у 83,1% больных, оперированных в клинике по поводу вентральных грыж, был обнаружен спаечный процесс в брюшной полости.

Наличие спаечных сращений при ПВГ вообще влечет за собой характерные для СББ клинические проявления, зачастую обуславливая основные жалобы этих больных.

Еще более усугубляется это положение постоянным травмированием органов при перемещении их через грыжевой дефект в рубцовое «вместилище», постоянно поддерживается хроническое воспаление этих органов, нарушается режим комфорта (температурный режим, контакт с обычной перитонеальной жидкостью, микроциркуляторные нарушения).

Нахождение в среде хронической инфекции поддерживает и усугубляет явления энтерита, оментита, перивисцерита и мезаденита, приводит в последующем к развитию тяжелых осложнений. Имеется прямая зависимость между сроками грыженосительства и выраженностью спаечного процесса.

Таким образом, сочетание СББ и ПВГ является фак-тором, отягощающим клиническое течение заболеваний и значительно усложняющим лечение этой категории больных. Это требует включения в объем предоперационного обследования больных ПВГ дополнительного комплекса мероприятий, который выполняется больным СББ.

Наличие грыжи уже само является показанием к операции, и психологическая готовность больного, надежда хирурга «разобраться в животе» во время грыжесечения зачастую ведут к упрощенному подходу предоперационного обследования больных ПВГ и, как следствие, к неоправданному стремлению уменьшить объем вмешательства на органах брюшной полости вплоть до отказа от вскрытия грыжевого мешка вообще.

Это, в конечном итоге, приводит к сохранению симптоматики болезни, уже при отсутствии грыжи, и даже к развитию острой кишечной непроходимости.

Для профилактики рецидива спаек применяются те же мероприятия, что и при лечении СББ, однако имеется существенное ограничение к введению кислорода в брюшную полость с этой целью, т.к. сама герниопластика и послеоперационный парез уже резко повышают внутрибрюшное давление, а инсуффляция газа в достаточном для разобщения органов количестве может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

Поэтому основными направлениями профилактики СББ во время герниопластики ПВГ следует считать мероприятия, направленные на раннее восстановление перистальтики (медикаментозная стимуляция, продленная перидуральная анестезия, денервация верхней брыжеечной артерии, электростимуляция), методы разобщения внутренних органов, не ведущих к повышению ВБД (установка пленчатых защит, лекарственный гидроперитонеум, антиадгезивная обработка десерозированных участков), использование приемов герниопластики, уменьшающих зону травматизации тканей, обращенных в брюшную полость (способы послойной пластики с раздельным ушиванием брюшины), профилактику раневых осложнений, в том числе использование антибактериальных шовных материалов.

Применение подобного подхода позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений и рецидива СББ и ПВГ. При изучении отдаленных результатов хороший и удовлетворительный исходы лечения получены в 84% случаев.

Возможности лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.

«Открытые» оперативные вмешательства, выполняемые в неотложном порядке, как правило, достаточно травматичны, способствуют прогрессированию спаечного процесса в брюшной полости, что создает предпосылки к рецидивам спаечной кишечной непроходимости, которые развиваются у 10—15% больных.

Все это, наряду с развитием эндоскопической аппаратуры и совершенствованием техники лапароскопических вмешательств, заставило искать новые подходы к проблеме, внедрять лапароскопию в неотложную диагностику и хирургию острой спаечной кишечной непроходимости, а также и других форм спаечной болезни брюшины, перевести это заболевание из разряда противопоказаний в объект лапароскопического вмешательства.

В руководствах по эндоскопии и хирургии наличие в анамнезе брюшнополостных операций и лапаротомных рубцов на передней брюшной стенке считалось противопоказанием к проведению лапароскопии.

Однако накопленный опыт работы с больными, страдающими спаечной болезнью, позволил в ведущих лечебных учреждениях Уфы — клинике Башгосмедуниверситета и больнице скорой медицинской помощи приступить к отработке, а затем и клиническому применению лапароскопических методик адгеолизиса и профилактики СББ.

На начальных этапах освоения лапароскопии при наличии брюшинных спаек предлагались методы, позволяющие избежать опасных осложнений, как при наложении пневмоперитонеума, так и при введении троакаров в брюшную полость.

Один из таких методов был предложен и впервые выполнен доктором Н.М. Nasson (1977, 1978) и назван методом «открытой лапароскопии». Внедрение в эндохирургию более современных инструментов, в частности атравматичных троакаров типа «Dufher», видеотроакаров типа «Visiport», «Auto Suture» значительно уменьшило возможность подобных осложнений.

Таким образом, идет постоянная работа над усовершенствованием безопасности эндохирургического инструментария и способов безопасной лапароскопии при спаечном процессе, но проблема эта еще далека от полного решения.

Безусловно, одним из решающих факторов в решении вопроса о целесообразности лапароскопии является полное дооперационное обследование больного с применением пневмоперитонеографии, которая отвечает на вопросы выбора места безопасного введения троакара, в частности, и о возможности применения этого метода лечения вообще.

Первый опыт показывает широкие возможности и высокую эффективность эндохирургии, хорошую переносимость больными лапароскопического адгеолизиса, хорошие ближайшие результаты такого лечения.

Лапароскопия при спаечной болезни брюшины является сложной манипуляцией, но с усовершенствованием лапароскопической аппаратуры, ростом опыта количество противопоказаний к проведению этого вида исследования и лечения в последнее время уменьшается.

Появление новых хирургических малоинвазивных технологий позволяет надеяться, что лапароскопическое лечение спаечной болезни станет операцией выбора как патогенетически обоснованный метод.

В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, П.Г. Корнилаев


Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия