Хирургическое лечение рака ободочной кишки

19 Декабря в 11:48 1840 0


При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки.

Чаще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерий и вен и формированием трансверзоректального анастомоза.

При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза.

При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом.

Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показаны соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии позволяет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволяет достоверно отличить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это, в свою очередь, спасает хирурга от необоснованного расширения объема операции.

В последние годы все шире, наряду с резекцией кишки, применяется удаление отдаленных метастазов, в частности, различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция).

В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами печени целесообразность ее резекции не доказана.

В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создает хорошие условия для заживления анастомоза.



Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке, в момент операции является лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть, и нет чрезмерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения проводится, как правило, на основе личного опыта хирурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.).

Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Самыми достоверными признаками, по нашему мнению, являются хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создаваемого соустья, то наш опыт свидетельствует о том, что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент формирования анастомоза часто оказываются несостоятельными.

Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3—4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения заключается в том, что способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенностью анастомозируемых отделов.

Низкие анастомозы удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Узкую, спазмированную или просто анатомически неширокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом.

Широкую, дистрофичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип — техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое — для формирования надежного анастомоза следует использовать только атравматические иглы; второе — каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье — если все же нет уверенности в надежности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 месяцев по нормализации состояния больных.

Г.И. Воробьев
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия