Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

21 Февраля в 11:16 4295 0


Данная статья посвящена описанию основных анатомических образований и ориентиров аноректальной области, с которыми повседневно сталкивается хирург в своей практической деятельности. Ряд терминов, используемых при обозначении доступов к прямой кишке, описании техники хирургических вмешательств, выходит за рамки общепринятых в классической анатомии, однако широко употребляется специалистами, занимающимися хирургией рака прямой кишки.

Современный профессиональный язык колоректального хирурга является важным объектом изучения, знание которого необходимо как для начинающих, так и практикующих хирургов.

Прямая кишка (rectum — лат., proktos — греч.) и заднепроходный (анальный) канал (canalis analis) составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий кончательное формирование, удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (anus). Их тесные анатомо-функциональные связи обуславливают нередкое использование обобщающего термина аноректум» или их объединение в практической медицине единым понятием «прямая кишка» (рис. 4).

Аноректум
Рис. 4. Аноректум:
a) фронтапьныи срез;
b) сагиттальный срез органов малого таза мужчины;
c) сагиттальный срез органов малого таза женщины:
1. rectum,
2. canal s analis

В эмбриогенезе прямая кишка и анальный канал являются производными нескольких закладок (рис. 5). Их стенки, вплоть до верхней трети анального канала, что соответствует примерно уровню расположения заднепроходных заслонок (valvulae anales), развиваются из энтодермы задней кишки, клоаки (эпителий) и окружающей их мезенхимы (остальные слои стенок, в том числе внутренний сфинктер и продольная мышца). Стенки нижней части канала формируются с участием эктодермы анальной бухты и мезенхимы этой зоны. Дефинитивной границей между развивающимися из разных зачатков отделами анального канала является анальнокожная линия, расположенная примерно на 2 см выше анального отверстия. Различия в источниках развития проявляются в последующем в особенностях кровоснабжения, иннервации и направлениях оттока лимфы.

Эмбриогенез прямой кишки и анального канала
Рис. 5. Эмбриогенез прямой кишки и анального канала:
a) эмбриологическая закпадка прямой кишки и анального канала,
b) аноректум взрослого человека:
1. производное задней кишки
2. m. levator am
3. производное анальной бухты

Прямая кишка составляет тазовый отдел части желудочно-кишечного тракта, расположенный выше диафрагмы таза. Она начинается на уровне тела 3-го крестцового позвонка, у окончания брыжейки сигмовидной кишки, и заканчивается у места прохождения через диафрагму таза, в 2—3 см кпереди от вершины копчика, немного ниже него. Это соответствует у мужчины положению верхушки простаты, у женщины — середине задней стенки влагалища. Анальный канал представляет собой промежностный отдел, он расположен на уровне и ниже тазовой диафрагмы, завершаясь наружным отверстием — задним проходом (рис. 6). Общая длина аноректум индивидуально изменчива, коррелирует с размерами тела и типом конституции и составляет, по разным авторам, 12—18 см, в среднем 15 см, из которых на анальный канал приходится 2,4—4 см.

Вид анального канала


Вид анального канала
Рис. 6. Вид анального канала:
натуральный препарат, фронтальный срез

Наружный диаметр аноректум варьирует на ее протяжении и зависит от степени наполнения. Наиболее узкую часть прямой кишки (около 4 см) составляет ее начальный отдел, у ректосигмоидного перехода, каловых масс он обычно не содержит. Ниже кишка расширяется в виде ампулы (ampulla recti), растяжимой и простирающейся до диафрагмы таза. В опорожненном состоянии передняя и задняя стенки ампулы соприкасаются, при наполнении ее диаметр может достигать 8—9 и более сантиметров.

Аноректум образует изгибы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее важными в практическом отношении считаются два сагиттальных изгиба. Прямая кишка совершает крестцовый изгиб (flexura sacralis), соответствующий вогнутости крестца. Анально-прямокишечный (промежностный) изгиб (flexura anorectalis, flexura perinealis) образуется конечным отделом ампулы прямой кишки и анальным каналом, он расположен кпереди от копчика и направлен выпуклостью вперед (рис. 7). Начальный и конечный отделы прямой кишки расположены в срединной плоскости, по ходу же кишки описывается ряд боковых изгибов, которые более отчетливы при заполнении. Некоторые из них непостоянны. Полагается, что более постоянными являются три латеральных изгиба (верхний, промежуточный, нижний), вогнутости которых соответствуют локализации трех поперечных складок слизистой оболочки кишки.

Изгибы аноректум
Рис. 7. Изгибы аноректум:
a) сагиттальный срез
1. flexura sacralis
2. flexura anorectalis
b) фронтальный срез
3. flexura lateralis superior
4. flexura lateralis intermedia
5. flexura lateralis inferior
c) натуральный препарат органов малого таза женщины
3. flexura lateralis superior
4. flexura lateralis intermedia
5. flexura lateralis inferior

Дистальная часть прямой кишки прилежит к внутренней поверхности мышцы, поднимающей задний проход (рис. 8), теряя, как правило, на этом участке параректальную клетчатку. Хирург часто называет этот отдел прямой кишки мышечной трубкой» или «кишечной шеей».

Аноректум
Рис 8. Аноректум:
a) , с) натура пьный препарат прямой кишки
b) d) рисунок
1. mesorectum
2. m levator ani
3. «мышечная трубка»
4. fascia presacrals
5. fascia visceral s
6. Iig. anococcygeum
7. m. sphincter ani externus
8. m. Puborectalis

С точки зрения хирургической анатомии прямая кишка подразделяется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяется и надампулярный (ректосигмоидный) отдел, за который принимается зона перехода прямой кишки в сигмовидную (рис. 9).

Отделы прямой кишки
Рис. 9. Отделы прямой кишки:
1. верхнеампупярный
2. среднеампулярный
3. нижнеампупярный

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия