Фасциальный аппарат малого таза

21 Февраля в 16:12 4514 0


Знание анатомии фасциального аппарата малого таза особо важно для хирурга, так как она во многом определяет тактику выделения органа с минимальным риском кровотечения, с одной стороны, и снижением риска имплантационного метастазирования опухоли, с другой. Вместе с тем следует заметить, что целый ряд деталей строения и топографии тазовых соединительнотканных образований остается неясным и довольно противоречиво трактуется многими авторами (Кованов В. В. и др., 1967).

Возможно, это объясняется возрастной, половой и индивидуальной изменчивостью многокомпонентного фасциального аппарата, дифференцирующегося в достаточно узкой полости, ограниченной многими костными и мышечными структурами, содержащей несколько органов, лимфатическую и сосудисто-нервную сеть. В несколько обобщенной форме и в соответствии с современной «Terminologia Anatomica» этот соединительнотканный каркас может быть представлен следующим образом.

Он заключен в промежуток между стенками, брюшиной и органами таза. Ведущим компонентом является фасция таза, которая дает ответвления и перемычки, переходящие в фасциальные влагалища мышц, тазовых органов, сосудисто-нервных пучков. Они выстилают мышцы тазового дна и переходят в фасциальные структуры внетавовых слоев промежности, формируя единый мышечно-фасциальный комплекс, биомеханика которого встроена в механизмы опоры и функционирования тазовых органов (De Blok, 1982).

Фасция таза (fascia pelvis) представлена двумя листками — париетальным и висцеральным. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) окружает каждый из тазовых органов. Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis, fascia endopelvina) является частью общего фасциального аппарата, выстилающего стенки грудной, брюшной полостей и таза.

Париетальная фасция выстилает непокрытые мышцами внутренние поверхности лобковых костей и крестца, в разной степени срастаясь с их надкостницей, она может содержать мелкие сосудистые анастомозы. С костных структур стенок таза фасция переходит на мышцы, в результате в качестве компонентов париетальной фасции приводятся запирательная фасция, фасция грушевидной мышцы и фасция, выстилающая тазовую поверхность мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Fascia presacralis является частью париетальной фасции таза, она расположена между фасциальным футляром прямой кишки, верхней фасцией диафрагмы таза и крестцом. Внизу, в области аноректального перехода, она смешивается с прямокишечной висцеральной фасцией, а вверху соединяется с соединительнотканным окружением подчревных автономных нервных сплетений. У латеральных стенок малого таза она переходит в соединительнотканные влагалища сосудисто-нервных пучков и стволов крестцового сплетения. Таким образом, вены и артерии, проходящие через эту фасциальную пластинку, не перфорируют ее, а сопровождаются воронкоподобными выростами фасции.

Запирательная фасция выстилает внутреннюю поверхность одноименной мышцы и своей нижней, более тонкой частью образует наружную стенку седалищно-анальной ямки (fossa ischioanalis). Вверху прослеживается ее связь с подвздошной фасцией. Запирательная фасция дает отроги, сопровождающие запирательные сосуды и нерв, внутренние половые сосуды и половой нерв. На протяжении между нижним краем лобкового симфиза и седалищной остью (spina ischiadica) фасция утолщается в виде узкой дугообразной белой полоски — сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis).

Это своего рода фасциальный узел, место стыка запирательной фасции, верхней и нижней фасций диафрагмы таза и узкой полоски апоневроза мышцы, поднимающей задний проход. Локализация узла в связи с индивидуальными особенностями биомеханики мышц и фасций таза в небольших пределах варьирует, поэтому в разных источниках она может описываться как компонент или запирательной фасции, или верхней фасции диафрагмы таза. Прочность соединения перечисленных фасциальных пластинок невысокая, узел довольно легко расслаивается, что может быть использовано для доступа в полость ого таза со стороны седалищно-анальной ямки. На трупах дуга в целом выдерживает нагрузку 3.5-11,5 кг (Pit M.J. et al., 2003).

Различают верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, из которых верхняя формирует тазовую поверхность нижней стенки полости таза, а нижняя составляет медиальную стенку расположенной под косо идущим леватором седалищно-анальной ямки. В нижнемедиальных отделах ямки она соединяется с фасциями, покрывающими наружные сфинктеры мочеиспускательного канала и заднего прохода.

Верхняя фасция диафрагмы таза, будучи компонентом общей париетальной фасции, в разных направлениях переходит в различные фасциальные пластинки. Достигая органов, расположенных у нижней стенки полости таза, она переходит в их соединительнотканные футляры, в целом обозначаемые как висцеральная фасция газа (fascia pelvis visceralis). Эти футляры лучше выражены у стенок органов без брюшинного покрова, в узких пространствах между ними и адвентицией находится рыхлая соединительная ткань с сосудисто-нервными структурами. Вверху фасция переходит в соединительнотканную основу брюшины.

У мужчин (рис. 19, 19а) висцеральная фасция окружает простату и выше переходит на мочевой пузырь; попутно она образует капсулу для семенных пузырьков и семявыносящих протоков со стороны задней стенки мочевого пузыря. Помимо этого, между блоком органов, включающим простату, семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямой кишкой существует особая пластинка висцеральной фасции, которая имеет важное практическое значение (фасция (апоневроз) Денонвилье-Салищева) (рис. 19, 19а). Эта перегородка возникла в результате редукции и слияния предсуществовавших листков брюшины. В эмбриогенезе они составляли стенки более глубокого брюшинного кармана. Такая природа фасции подтверждается специальными исследованиями (Elliot S.G., 1908).



Сагиттальный распил органов малого таза мужчины
Рис. 19. Сагиттальный распил органов малого таза мужчины:
a) натуральный препарат;
b) рисунок:
1. vesica urinaria
2. rectum
3. fascia rectoprostatica (Denonvillier)
4. prostata

Натуральный препарат органов малого таза мужчины (а) и женщины (ь) (сагиттальный распил)
Рис. 19А. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (а) и женщины (ь) (сагиттальный распил):
1. uterus
2. rectum
3. mesorectum
4. vesica urinaria
5. fascia Denonvillier
6. pubis
7. prostata

Показана также возможность развития в ней кистозной мезотелиомы (Benchekroun A. el al., 1994). Однако существуют и другие мнения по поводу происхождения фасции. Данные литературы свидетельствуют о расслоенности фасции Денонвилье на два листка, из которых передний плотно спаян с простатой и семенными пузырьками, хотя не исключено, что в таких случаях за задний листок авторы принимают собственную висцеральную фасцию прямой кишки (Lindsey I. et al., 2000). Наличие фасции Денонвилье при правильном выделении передней полуокружности прямой кишки позволяет максимально сохранить полоную функцию пациента.

Более кзади, поднимаясь от диафрагмы таза по прямой кишке, висцеральная фасция образует вокруг органа своего рода гильзу (капсула Амюса), внутри которой располагается вся параректальная клетчатка с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами, так называемую мезоректум (см. ниже). Именно эта, окружающая прямую кишку, часть висцеральной фасции тиза выявляется наиболее отчетливо (Fritsch  et al., 1995). От передней поверхности крестца, покрытой париетальной фасцией (fаscia presacralis), футляр отделен только тонким слоем рыхлой соединительной ткани (позадипрямокишечное клетчаточное пространство, см. ниже).

По сторонам прямой кишки от ее висцеральной фасции, в том числе от фасции Денонвилье, прослеживаются сгущения соединительной ткани, переходящие в париетальную фасцию на уровне 2— 4-го передних крестцовых отверстий — боковые связки прямой кишки (lig. recti laterale). Эти конденсаты соединительной ткани имеют большое практическое значение, с ними связано прохождение средних прямокишечных сосудов и одноименного нервного сплетения,
нижнего подчревного висцерального сплетения, лимфатических сосудов от нижнего отдела прямой кишки (Takahashi Т. et al., 2000).

У женщин висцеральная фасция с верхней поверхности диафрагмы таза переходит, формируя аналогичные описанным выше соединительнотканные футляры, на мочевой пузырь, шейку матки, влагалище и на прямую кишку, ограничивая мезоректум (рис. 19, 19а). Тазу женщины также присуди уже упомянутые fascia presacralis и другие компоненты париетальной фасции, латеральные связки прямой кишки. Между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки существует утолщенная пластинка висцеральной фасции, которая составляет важную в практическом отношении прямокишечно-влагалищную фасцию (перегородку) — fascia rectovaginalis, septum rectovaginale, она же фасция (апоневроз) Денонвилье (рис. 19).

Ее наличие позволяет осуществить довольно легко разделение влагалища и прямой кишки. У женщин эта фасция простирается от брюшины дна прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) до центра промежности. Между ней и висцеральной фасцией прямой кишки расположен тонкий слой рыхлой клетчатки. Фасция составляет опору для передней стенки прямой кишки и вполне развита уже у новорожденных (Ludwikowski В. et al., 2002).

Отношения между париетальной и висцеральной фасциями таза в реальности еще более сложны. От париетального листка, в частности, от верхней фасции диафрагмы таза, от упомянутой выше сухожильной дуги в сторону органов следуют пучки соединительной ткани разной степени плотности, имеющие значение в фиксации органов и описываемые как лобково-пузырные (lig. pubovesicale med. et lat.), лобково-простатическая (lig. puboprostaticum) связки, латеральная связка мочевого пузыря (lig. laterale vesicae), кардинальная связка матки (lig. cardinale), прямокишечно-маточная связка (lig. rectouterinum) и др. Они могут содержать довольно существенное количество гладкомышечной ткани, что дает основания выделить и мышечные компоненты в составе, как правило, этих образований (m. pubovesicalis, т. rectovesicalis, т. rectouterinus).

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия