Эвисцерация таза с использованием различных пластических конструкций с целью восстановления естественного пассажа мочи и кишечного содержимого

22 Февраля в 10:21 808 0


Клинический опыт показал, что у большинства больных с местно-распространенным раком прямой кишки с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря его сфинктер и запирательный аппарат толстой кишки остаются интактными. В связи с этим существует возможность их сохранения, и, наряду с тотальной эвисцерацией, определилось понятие инфралеваторная и супралеваторная эвисцерация таза.

Инфралеваторная эвисцерация таза подразумевает сохранение сфинктера мочевого пузыря и удаление запирательного аппарата прямой кишки.

Производится мобилизация прямой кишки и мочевого пузыря, как при тотальной эвисцерации, до тазового дна. Затем со стороны промежности накладывается кисетный шов на анальный канал, рассекается кожа, подкожная клетчатка вокруг него, и производится мобилизация прямой кишки до места ее выделения со стороны брюшной полости. Мочевой пузырь отсекается выше сфинктера. Мочевой резервуар формируется из изолированной петли подвздошной кишки длиной 10—15 см на сосудистой ножке (рис. 81).

Схема формирования мочевого резервуара из петли подвздошной кишки с наложением резервуарно-уретрального анастомоза, низведения ободочной кишки с гладкомышечным жомом в рану промежности
Рис. 81. Схема формирования мочевого резервуара из петли подвздошной кишки с наложением резервуарно-уретрального анастомоза, низведения ободочной кишки с гладкомышечным жомом в рану промежности

Проксимальный конец сегмента тонкой кишки ушивается, дистальный остается открытым. Мочеточники с введенными в них катетерами имплантируются в проксимальный конец сегмента на расстоянии не менее 3 см друг от друга и фиксируются к серозно-мышечному слою 4—6 лигатурами. Через дистальный конец кишки и через уретру мочеточниковые катетеры выводятся наружу. В обратном направлении в просвет создаваемого резервуара вводится катетер Фолея.

Затем на дистальный конец кишки накладывается кисетный шов кетгутом и затягивается так, чтобы выведенные мочеточниковые катетеры и введенный катетер Фолея лежали свободно и между ними без усилий мог пройти указательный палец. Это выполняется с целью уменьшения диаметра кишки для более удобного и надежного формирования анастомоза между дистальным концом резервуара и уретрой в области верхнего края сохраненного сфинктера мочевого пузыря.

Выведенные через мочеиспускательный канал катетеры фиксируются к коже бедра лигатурами и удаляются на 12—14 день после рентгенологического исследования. Для увеличения объема возможно формировать J-образный резервуар также из отрезка подвздошной кишки (до 20 см) (рис. 82). После ушивания проксимального конца кишки сегмент складывается в виде «двустволки» таким образом, чтобы одно колено было на 2/3 длиннее другого (на 6—7 см). Мочеточники имплантируются в больший сегмент, отступя на 3 см от перегиба.



Схема формирования J образного мочевого резервуара из петли подвздошной кишки с наложением резерву арноуретрального анастомоза. низведения ободочной кишки с гладкомышечным жомом в промежностную рану
Рис. 82. Схема формирования J образного мочевого резервуара из петли подвздошной кишки с наложением резерву арноуретрального анастомоза. низведения ободочной кишки с гладкомышечным жомом в промежностную рану

Так как запирательный аппарат прямой кишки при этой операции удаляется, то выполняется низведение ободочной кишки в рану промежности с формированием концевой гладкомышечной манжетки и промежностной колостомы.
Наличие пузырного сфинктера позволяет достаточно адекватно удерживать мочу в резервуаре и самостоятельно мочиться 3—4 раза в сутки. У некоторых пациентов отмечается ночное недержание мочи.

Супралеваторная эвисцерация таза выполняется в той ситуации, когда в опухолевый процесс не вовлекается сфинктер мочевого пузыря и запирательный аппарат прямой кишки. У таких пациентов после мобилизации единым блоком опухолевого конгломерата осуществляется брюшно- анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и созданием колоанального анастомоза и субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по одному из вышеизложенных способов.

Если же удается сохранить переднюю стенку мочевого пузыря, то создается малый (объем 30—50 мл) мочевой пузырь (микроцистис) (рис. 83). В него имплантируются мочеточники по описанной методике, и катетеры выводятся, если есть такая возможность, через эпицистостому. Если такой возможности нет, то катетеры выводятся наружу через мочеиспускательный канал. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по увеличению емкости мочевого пузыря. Опыт свидетельствует, что в течение 3—4 месяцев удается увеличить объем пузыря до 500—600 мл. Поэтому если существует возможность создания резервуара из стенки мочевого пузыря, то надо отдавать предпочтение этому методу.

Схема создания малого мочевого пузыря после субтотальной его резекции и брюшно анальной резекции прямой кишки с формированием колоанального анастомоза
Рис. 83. Схема создания малого мочевого пузыря после субтотальной его резекции и брюшно анальной резекции прямой кишки с формированием колоанального анастомоза

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия