Экстирпация прямой кишки сформированием колостомы на передней брюшной стенке. Выделение кишки с опухолью

21 Февраля в 20:39 1117 0


После протаскивания кишки через сформированный канал приступают к следующему этапу операции — выделению кишки с опухолью. Мобилизация ее производится острым путем под контролем зрения. Вначале рассекается фасциальная оболочка у основания брыжейки сигмовидной кишки так, чтобы попасть между собственной фасцией прямой кишки и передней фасцией крестца. Оперирующий хирург одной рукой подтягивает и оттесняет кпереди заднюю полуокружность прямой кишки, а другой рукой выделяет ее сзади (рис. 51), рассекая ножницами или электроножом ткани вплоть до диафрагмы таза (рис. 52). При этом, прежде всего, необходимо сохранять фасцию, покрывающую мезоректум, для того, чтобы предотвратить диссеминацию раковых клеток при манипуляциях на кишке, несущей опухоль, а также повреждение крестцовых вен, парасимпатических и симпатических нервов, контролирующих половую функцию и функцию мочевого пузыря.

Мобилизация прямой кишки по задней полуокружности
Мобилизация прямой кишки по задней полуокружности
Рис. 51. Мобилизация прямой кишки по задней полуокружности:
a) схема;
b) этап операции

Прямая кишка выделена по задней полуокружности до тазового дна
Рис. 52. Прямая кишка выделена по задней полуокружности до тазового дна


После этого осуществляется мобилизация боковых полуокружностей тазовой части прямой кишки. Необходимо учесть, что при выделении данного участка кишки существует опасность ранения мочеточников, особенно слева, или повреждение крупных сосудов, расположенных на стенке таза. Для предупреждения этих осложнений выделяются мочеточники вместе с сосудами и отводятся крючками латерально. Прямая кишка оттягивается в противоположную сторону (рис. 53), после чего под контролем зрения выделяются боковые ее полуокружности до тазового дна, не вскрывая собственную фасцию. После перевязки или коагуляции пересекаются средние прямокишечные сосуды (рис. 54).



Мобилизация правой боковой полуокружности прямой кишки
Рис. 53. Мобилизация правой боковой полуокружности прямой кишки

Коагуляция правых средних прямокишечных сосудов
Рис. 54. Коагуляция правых средних прямокишечных сосудов

Наиболее трудным этапом при выделении прямой кишки является мобилизация ее передней полуокружности, особенно в тех случаях, когда опухоль расположена близко к влагалищу у женщин, к предстательной железе у мужчин. В этой ситуации мочевой пузырь у мужчин, матка с придатками у женщин поднимаются длинным зеркалом и отводятся кпереди, а кишка оттесняется к крестцу. Осторожно ножницами, а лучше электроножом, пересекаются поэтапно ткани до верхнего края анального канала (рис. 55). В этой области границей выполнения мезоректумэктомии служит фасция Денонвилье-Салищева.

Выделение передней полуокружности прямой кишки
Выделение передней полуокружности прямой кишки
Рис. 55. Выделение передней полуокружности прямой кишки:
a) схема;
b) этап операции

Если опухоль имеет большие размеры, глубоко врастает в клетчатку или окружающие ткани и закрывает собой операционное поле, то в этом случае можно выделить кишку тупым и острым путем, пересекая ткани под контролем пальца. Надо помнить, что в этих условиях увеличивается риск возникновения опасных кровотечений или вскрытия просвета кишки.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия