Экстирпация прямой кишки с низведением оболочной в рану промежности сформированием концевой серозно-мышечной манжетки и колостомы

21 Февраля в 20:44 982 0


К настоящему времени известно более 130 видов оперативных вмешательств, направленных на коррекцию инконтиненции у больных с утраченным запирательным аппаратом толстой кишки. Наиболее простым, физиологичным и более естественным является оригинальный способ гладкомышечного трансплантата, предложенного немецким хирургом Е. Schmidt (1978). В дальнейшем различные авторы использовали гладкомышечную ткань для создания искусственного жома при формировании абдоминальных и промежностных  стом, а также при различных видах недостаточности анального жома (Амелина О. П., Каплан В. М., 1987).

Этот метод пластики является достаточно эффективным с удовлетворительной континенцией у 85% оперированных. Однако основным недостатком его является некроз лоскута у некоторых больных в первые часы в сутки после операции.
В ГНЦ колопроктологии в экспериментах на животных был разработан способ формирования серозно-мышечного трансплантата длиной 12 см и шириной 2—3 см с сохранением кровоснабжения и его жизнеспособности в ранние и отдаленные сроки после операции, что позволило использовать новую методику S клинической практике.

Техника оперативного вмешательства заключается в следующем: после перевязки нижебрыжеечных сосудов и расправления брыжейки сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения на всем протяжении она пересекается между сшивающими аппаратами (УО — 40-60) на 10—15 см выше опухоли, культи погружаются в кисетные швы. Затем терминальная часть ободочной кишки на протяжении 10—12 см освобождается от жировых подвесков и брыжейки. Острым путем отделяется серозно-мышечный слой от слизистой оболочки на всем протяжении освобожденного от брыжейки и жировых подвесков участка кишки (рис. 67). Затем спиралевидным разрезом (рис. 68) выкраивается из серозно-мышечного цилиндра лоскут на ножке длиной 10—12 см и шириной 2—3 см.

Схема отделения серозно-мышечного слоя от слизистой оболочки
Рис. 67. Схема отделения серозно-мышечного слоя от слизистой оболочки:
a) циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя;
b) разделение слоев сигмовидной кишки

Выкраивание серозно мышечного лоскута на ножке
Рис. 68. Выкраивание серозно мышечного лоскута на ножке:
a) схема спиралевидного разреза; b) разделенные слои сигмовидной кишки; c) выкроенный лоскут на ножке: 1) сероно  мышечный слой сигмовидной кишки; 2) слизистая обопочка с подслизистым слоем


Лоскут растягивается в поперечном направлении и в длину и оборачивается вокруг терминальной части низведенной кишки таким образом, чтобы каждый последующий виток соприкасался с предыдущим. При этом натяжение витков постепенно уменьшается от первого к последнему, а также производится фиксация каждого витка лоскута к кишечной стенке (рис. 69). В конечном итоге в области дистальной части низведенной кишки создается конусовидный гладкомышечный жом протяженностью 4—5 см (рис. 70).

Фиксация лоскута к кишечной стенке
Рис. 69. Фиксация лоскута к кишечной стенке:
1) серозно-мышечный лоскут;
2) слизистая оболочка с подспизистым слоем

Вид гладкомышечного жома
Рис. 70. Вид гладкомышечного жома:
а) схема; б) этап операции: 1) гпадкомышечныи жом; 2) избыток слизистой оболочки с подслизистым слоем

Подготовленная для низведения кишка укладывается в левом латеральном канале. После мобилизации вышеуказанным методом и удаления прямой кишки с опухолью, дренирования и промывания полости малого таза антисептическими растворами производится моделирование тазового дна из оставшихся участков передних и боковых порций мышцы, поднимающей задний проход. Затем низводится подготовленный сегмент с гладкомышечной манжеткой в рану промежности таким образом, чтобы был виден край серозно-мышечного слоя, а участок слизистой кишки выступал над уровнем кожи. Далее фиксируется созданный жом к ранее смоделированному тазовому дну (рис. 71).

Схема фиксации кишки к остаткам мышцы, поднимающей задний проход
Рис. 71. Схема фиксации кишки к остаткам мышцы, поднимающей задний проход

Ушивается промежностная рана до кишки, а край серозно-мышечного слоя фиксируется по периметру к коже и, таким образом, формируется колостома до 3 см в диаметре с оставлением избытка слизистой оболочки длиной 5 см.

Формирование жома в области промежностной колостомы позволяет пациентам избавиться от чувства физической неполноценности и значительно увеличить их социальную активность. Около 80% оперированных возвращается к труду по прежней специальности в полном объеме, у 83% пациентов отмечается удовлетворительная функция держания.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия