Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки - морфофункциональный патологический процесс, отличительным признаком которого выступают мешковидные выпячивания (дивертикулы) в стенке ободочной кишки. Проявления дивертикулёза ободочной кишки очень разнообразны: от отсутствия каких-либо клинических симптомов до острого живота и тяжелейшего разлитого перитонита.
КОД ПО МКБ-10
К57.3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения или абсцесса.
Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, а также вследствие развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.
У лиц средней возрастной группы важную роль в появлении дивертикулов играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне локального спазма в гаустрах левых отделов ободочной кишки возникающее избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон кишечной стенки и образованию выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.
Современные представления о причинах дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор. При спазме мышечного слоя происходят сдавление внутристеночных сосудов, нарушение микроциркуляции: ишемия и замедление венозного оттока. Всё вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям мышечных волокон и расширению околосоудистых пространств, которые впоследствии и становятся устьями дивертикулов (рис. 54-1).
Рис. 54-1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема).
Таким образом, дивертикулы - конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения её циркулярного мышечного слоя, атрофии и возникновения слабых зон в местах прохождения питающих её сосудов.
В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище. Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.
Рис. 54-2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 - тения; 2 - дивертикул; 3 - слизистая оболочка; 4 - циркулярный мышечный слой; 5 - кровеносный сосуд.
Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов. Предшествующие изменения стенки кишки - разволокнение на отдельные пучки циркулярных мышц, гиперэластоз продольного мышечного слоя, а также различные виды мио- и нейропатий стенки кишки. Причём на фоне миопатий обычно развивается атрофия гладких мышц, а на фоне нейропатий - гипертрофия мышечной оболочки с расширением околососудистых пространств.
Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке - у 13%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 4%, в слепой кишке - у 3% пациентов. Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых - в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки - в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.
Г. И. Воробьёв
КОД ПО МКБ-10
К57.3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения или абсцесса.
Этиология и патогенез
Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:- особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
- характер сосудистой архитектоники - наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
- существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.
Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, а также вследствие развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.
У лиц средней возрастной группы важную роль в появлении дивертикулов играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне локального спазма в гаустрах левых отделов ободочной кишки возникающее избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон кишечной стенки и образованию выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.
Современные представления о причинах дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор. При спазме мышечного слоя происходят сдавление внутристеночных сосудов, нарушение микроциркуляции: ишемия и замедление венозного оттока. Всё вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям мышечных волокон и расширению околосоудистых пространств, которые впоследствии и становятся устьями дивертикулов (рис. 54-1).
Рис. 54-1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема).
Таким образом, дивертикулы - конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения её циркулярного мышечного слоя, атрофии и возникновения слабых зон в местах прохождения питающих её сосудов.
В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище. Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.
Патологическая анатомия
Морфологические проявления дивертикулярной болезни - собственно дивертикулы и предшествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровнях. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой (рис. 54-2).
Рис. 54-2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 - тения; 2 - дивертикул; 3 - слизистая оболочка; 4 - циркулярный мышечный слой; 5 - кровеносный сосуд.
Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов. Предшествующие изменения стенки кишки - разволокнение на отдельные пучки циркулярных мышц, гиперэластоз продольного мышечного слоя, а также различные виды мио- и нейропатий стенки кишки. Причём на фоне миопатий обычно развивается атрофия гладких мышц, а на фоне нейропатий - гипертрофия мышечной оболочки с расширением околососудистых пространств.
Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке - у 13%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 4%, в слепой кишке - у 3% пациентов. Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых - в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки - в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.
Классификация
- Бессимптомный дивертикулёз.
- Дивертикулёз с клиническими проявлениями.
- Осложнённый дивертикулёз:
- дивертикулит;
- околокишечный инфильтрат;
- перфорация дивертикула;
- кишечный свищ;
- кишечное кровотечение.
Г. И. Воробьёв
