Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Лечение

28 Февраля в 18:52 3706 0


В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

При бессимптомном дивертикулёзе, случайно обнаруженном при обследовании, нет необходимости в специальном лечении. Следует указать пациенту на риск возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров, прежде всего, с помощью диеты. При склонности к запорам назначают слабительные препараты, лучше масляные.

В подборе лечения клинически выраженного дивертикулёза необходимо выявить особенности патогенеза заболевания у конкретного больного, а именно: произошло ли развитие дивертикулов на фоне дистрофических изменений кишечной стенки, системной патологии соединительной ткани либо дискоординации кишечной перистальтики.

При запорах, связанных с атонией и дистрофией кишечной стенки, у пожилых больных показано применение масляных слабительных средств, сочетаемое с диетой, богатой растительной клетчаткой, а также обильным питьём (не менее 1500 мл жидкости в сут).

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назначают комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния. В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки [дротаверин (но-шпа), платифиллин], прокинетики [дебридат, домперидон (мотилиум)]. Нарушение процессов пищеварения корригируют назначением ферментных препаратов [фестал, панкреатин (мезим форте)].

Большое значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляют при исследовании кишечной микрофлоры и исправляют назначением эубиотиков (бификол сухой, лактобактерин, хилак форте). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания. Диета должна содержать достаточное количество балластных веществ, а приём пищи проходить в установленное время и в достаточном объёме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулите, паракишечном инфильтрате) тактику лечения меняют. Больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелин) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики [дротаверин (но-шпа), папаверин, платифилин]. Для исключения перфорации ободочной кишки проводят рентгенологическое обследование брюшной полости в положении стоя, динамический УЗИ-контроль инфильтрата. Если всё же на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются УЗИ-признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяют более активную хирургическую тактику - вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы или резекцию поражённого сегмента ободочной кишки также с наложением временной стомы.

В случае возникновения дивертикулярного кровотечения установить локализацию кровоточащего дивертикула довольно затруднительно. На высоте профузного кровотечения, излившуюся кровь при колоноскопии обнаруживают во многих дивертикулах сразу (если вообще не во всех), даже расположенных в правых отделах ободочной кишки. Однако колэктомия и в таких случаях не показана, особенно если учесть развивающуюся анемию. Как правило, путём энергичных консервативных мероприятий (ирригацией толстой кишки холодной водой, гемостатической терапией, борьбой с артериальной гипертензией, пломбировкой дивертикулов бариевой взвесью во время ирригоскопии) активное кишечное кровотечение удаётся остановить.

При продолжающемся кровотечении необходима колоноскопия, в ходе которой обычно выявляют кровоточащие дивертикулы, локализованные в основном в левых отделах ободочной кишки. В подобных случаях показано хирургическое лечение в объёме левосторонней гемиколэктомии. Вопрос о наложении первичного трансверзо-сигмоидного или, правильнее, трансверзо-ректального анастомоза хирург должен решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности анемии, состояния стенки ободочной кишки, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Перфорация дивертикула может происходить в свободную брюшную полость с последующим развитием калового перитонита, в сторону клетчатки брыжейки или в область формирующегося инфильтрата (так называемая прикрытая перфорация по аналогии с перфорацией гастродуоденальных язв). В том и в другом случае показана операция. При этом тактика хирурга зависит от ряда обстоятельств, и в первую очередь - от характера перфорации.



При перфорации в свободную брюшную полость необходима экстренная операция. Больные в этих случаях поступают с клинической картиной острого живота, причину которой не всегда легко установить. Как правило, только после лапаротомии выявляют данное заболевание. В том случае, если с момента перфорации прошло немного времени (1-2 ч) и перитонит не успел развиться, возможно простое ушивание дивертикула с погружением его в просвет кишки. Такая тактика оправдана у пожилых, ослабленных больных, при локализации дивертикула в дистальной трети сигмовидной кишки. Затем хирург должен решать вопрос о целесообразности (необходимости) исключения этого сегмента толстой кишки из кишечного пассажа путём формирования проксимальной колостомы. У большинства больных такая необходимость есть, так как в стенке кишки вокруг перфорированного дивертикула часто выявляют воспалительный процесс, чреватый несостоятельностью наложенных швов.

Лучший метод хирургического лечения перфорации дивертикула в экстренной ситуации с признаками перитонита или без них - экстериоризация поражённого сегмента ободочной кишки с последующим формированием двуствольной колостомы. Это наиболее безопасная тактика. При значительно выраженном воспалительном процессе рекомендуют резекцию по типу операции Микулича или Хартманна (выбор метода зависит от локализации поражения).

Выполнение резекции поражённого дивертикулёзом с перфорацией сегмента ободочной кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза во время экстренной операции не рекомендуют вне зависимости от опыта хирурга. Хорошо известно, что даже плановая операция при дивертикулярной болезни сопровождается большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака толстой кишки. Основная причина состоит в самой природе заболевания.

В случаях прикрытых перфораций есть время на подготовку больных к операциям [назначают антибиотики, бесшлаковую диету, макрогол (фортране) и др.]. Однако даже при этих обстоятельствах тактика хирурга не должна быть чрезмерно активной. Выраженное перифокальное воспаление, мало- или совсем неподвижный паракишечный инфильтрат - показание к многоэтапному лечению, и первый из них должен быть ограничен отключением поражённого сегмента кишки из пассажа путём формирования проксимальной колостомы. Разумеется, при такой операции необходимы противовоспалительные и противоперитонитные мероприятия (промывание и дренирование брюшной полости, антибиотики и др.).

Второй этап (плановое хирургическое лечение дивертикулярной болезни после стихания воспалительных явлений) необходимо проводить в специализированном колопроктологическом отделении, где присутствуют лучшие возможности для определения особенности патогенеза заболевания и выбора оптимального объёма резекции ободочной кишки. С этой целью проводят полипозиционное рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы, определение выраженности дискоординации моторики ободочной кишки и эвакуаторной способности дистальных отделов толстой кишки.

Объём резекции варьирует, как правило, от сегментарной резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии, но в любом случае в удаляемый сегмент необходимо включать так называемый ректосигмоидный отдел (зону генерации высокого внутрикишечного давления).

Формирование межкишечного анастомоза при дивертикулярной болезни рекомендуют выполнять ручным способом, избегая применения скрепочного аппаратного шва на лишённой эластичности стенке ободочной кишки.

Прогноз

Если послеоперационный период не сопровождают осложнения (прежде всего, несостоятельность анастомоза), прогноз благоприятный. Следует, однако, учитывать, что хирургическое лечение не избавляет больных от дивертикулярной болезни, а лишь устраняет её осложнения. В связи с этим больным необходимо диспансерное наблюдение у колопроктолога.

Г. И. Воробьёв
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия