Дивертикулы тонкой (подвздошной) кишки

24 Января в 20:43 4332 0


Дивертикулы тонкой кишки (Меккелев дивертикул) представляют собой результат порока внутриутробного развития плода, а также неправильного и незаконченного обратного развития эмбрионального желточного протока или, как еще называют, неполное заращение кишечно-пупочного протока (ductus omphaloentericus).

abd70.jpg
Различные типы Меккелева дивертикула

Хотя впервые заболевание описал Фабрициус еще в 1598 г., оно названо именем Меккеля, который дал ставшее классическим описание этого порока развития в 1810 г. По патологоанатомическим данным дивертикул ТК имеется у 2-3% человек, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется (А.И. Абрикосов, 1957, И.И. Кузин, 1987). Встречается он чаше у мужчин. Дивертикул ТК находят у 0,2 % оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости (Д.Ф. Скрипниченко, 1969).

Дивертикул обычно располагается в подвздошной кишке на расстоянии 30-150 см от илеоцекального угла. Он представляет собой выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка, отростка кишки длиной от 1 до 10 см. Дивертикул имеет небольшую собственную брыжейку и располагается обычно на ее противоположной стороне. Описаны случаи дивертикулов длиной 25-30 см. Ширина дивертикулов также бывает различной — от 0,5 до 3-4 см.

Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (дивертикулез). Обычно дивертикул подвздошной кишки свободно располагается в брюшной полости, иногда же он соединяется тяжем с передней брюшной стенкой или одной из петель ТК, что способствует развитию НК.

У одних больных дивертикул имеет собственную брыжейку, у других брыжейка отсутствует. Строение дивертикула Меккеля, его СО соответствует строению стенки ТК. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки. Наличие перегибов, сужений создает условия для застоя содержимого и возникновения воспалительного процесса в дивертикуле — дивертикулит. Боль при этом локализуется ближе к пупку. Клиническая картина дивертикулита напоминает проявления острого аппендицита. Не случайно этих больных оперируют по поводу острого аппендицита. Несоответствие клинической картины изменениям в ЧО заставляет хирурга произвести ревизию, при которой обнаруживается воспаленно-измененный дивертикул. Для этого необходимо осмотреть не менее 1 м подвздошной кишки.

Дивертикул может длительное время протекать без каких-либо клинических симптомов. Однако некоторые осложнения требуют неотложного хирургического лечения. К этим осложнениям в первую очередь относится его острое воспаление (острый дивертикулит). Причиной развития последнего часто является облитерация его внутреннего отверстия ИТ, каловыми массами и каловыми камнями, а также рубцовые изменения. Меккелев дивертикул может стать и причиной механической, часто странгуляционной НК. Нередко дивертикул может подвергаться изъязвлению и осложняться кровотечением, проникновением в соседние органы и перфорацией.

Клиника и диагностика

Заболевание клинически проявляется лишь при развитии осложнений (дивертикулит, изъязвление, непроходимость кишечника, прободение, кровотечение).

В 1-2% случаев дивертикул становится причиной НК, Попадание дивертикула в грыжевой мешок описано в 1700 г. Littre, именем которого такие грыжи и называют в настоящее время.

В дивертикуле может возникнуть пептическая язва, которая клинически характеризуется приступами схваткообразной боли в околопупочной области и кишечным кровотечением. Кроме того, может наблюдаться рвота, нарушение функции кишечника в виде поноса или запора. У некоторых больных при пальпации в брюшной полости можно выявить опухолевидное образование.



Тяжелым осложнением является перфорация язвы дивертикула, характеризующаяся возникновением боли и симптомов раздражения брюшины. При дивертикуле может отмечаться кровотечение, причиной которого являются язвы, эрозии, возникающие в результате переваривающего действия ЖС на его СО. Прободение дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены, в результате пролежня стенки каловым камнем или ИТ. При этом развивается перитонит с соответствующей клинической картиной.

Кишечная непроходимость, возникшая на почве меккелева дивертикула, как правило, протекает остро, с явными признаками механической непроходимости: беспокойное состояние, схваткообразные боли в животе, изменение конфигурации живота, небольшая болезненность в правой подвздошной области, усиление перистальтики, возможно появление кровянистых выделений из ануса.

При хроническом дивертикулите может развиваться спаечный процесс в брюшной полости и НК. Последняя может являться результатом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. При дивертикуле может развиваться и инвагинационная НК.

Диагностика дивертикула на основании субъективных и объективных признаков почти невозможна. Диагностика главным образом основана на данных РИ. При контрастировании кишечника жидким барием обнаруживают округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней.

Острый дивертикулит может быть катаральным, флегманозным, гангренозным, перфоративным. Его другие осложнения могут протекать клинической картиной, сходной с механической НК, с кровотечением и развивающимся перитонитом. При дивертикуле появляются боль в животе, тошнота, повышенная температура тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Окончательный диагноз, как правило, ставится во время оперативного вмешательства.

Клиническая картина острого дивертикулита во многом аналогична острому аппендициту.

Лечение

Как при неосложненных, так и при осложненных формах острого воспаления дивертикула лечение только оперативное. Абсолютным показанием для экстренной операции являются осложненные формы дивертикула.

Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. В случаях изъязвления, прободения и кровотечения острого дивертикулита чаще всего приходится делать резекцию кишки вместе с дивертикулом в пределах здоровых тканей, особенно в тех случаях, когда воспаление захватывает его основание. Проходимость кишки восстанавливается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Если дивертикулит осложняется НК и кровотечением, но сохраняется жизнеспособность кишечной петли, можно клиновидным разрезом удалить воспаленный дивертикул и образовавшийся дефект на кишке ушить двухрядным узловым швом в поперечном направлении.

При узком основании дивертикул удаляют как при аппендэктомии, погружая культю в кисетный шов. При наличии широкого основания дивертикула показана резекция данного участка кишечной петли вместе с воспаленным дивертикулом. В послеоперационном периоде ведется активная инфузионная терапия (введение растворов глюкозы, хлорида натрия, декстранов). Если операция производится на фоне перитонита, развивающегося на почве дивертикулита, помимо удаления дивертикула адекватно дренируют брюшную полость для обеспечения оттока экссудата и введения в брюшную полость антибиотиков. Своевременно произведенная операция обеспечивает благоприятный исход заболевания.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия