Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки

25 Января в 18:04 6492 0


Представляют собой мешковидные выпячивания стенки ОК. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания СО через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул).

Мышечный слой ОК наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаше локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах).

Дивертикулы имеют шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов ЖКТ. Дивертикулы ОК впервые были выявлены Morgagni в 1700 г.

Дивертикулез ОК часто встречается у лиц в возрасте старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Основную массу больных (до 80%) составляют лица старше 60 лет (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Дивертикулез часто встречается в тех странах, где население употребляет бесшлаковую пищу и большое количество рафинированных углеводов.

Почти у 80% больных наблюдаются множественные дивертикулы. Поражается любая часть ОК, но наиболее часто (68 % случаев) сигмовидная OK (С.К. Малкова, 1973; Mianoglarra, 1961).

Различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы ОК. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором — лишена мышечного слоя, и дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание СО и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ОК. Большинство дивертикулов ОК встречается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окружности кишки довольно характерно.

Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки.

Для образования дивертикулов кроме указанных факторов имеет значение нарушение моторики ОК и повышение внутрикишечного давления (кишечная гипертензия). В возникновении повышенного давления в кишке важную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Внутрикишечное давление в замкнутых сегментациях и спазмирование полостей могут повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длительного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки.

В последующем происходит грыжевое выпячивание СО через слабые участки мышечного слоя ОК. По мере увеличения дивертикула происходит истощение его стенки, атрофия СО. Застоявшийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

Клиническая картина

Различают 5 клинических вариантов дивертикулеза ОК.

Бессимптомный дивертикулез, хронический дивертикулит (проявляется неопределенной тянущей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорным запором, поносом, ощущением неполной дефекации), острый дивертикулит и осложненный дивертикулит.

Острый дивертикулит возникает примерно у 20% больных дивертикулезом. Проявляется внезапными сильными болями в левой половине живота, задержкой стула, повышением температуры тела, учащением пульса, лейкоцитозом, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом раздражения брюшины и др.

Острый дивертикулит может дать ряд осложнений: околокишечный абсцесс, внутренний свищ (кишечно-пузырный, сигмовидно-маточный, сигмовидно-влагалищный, прямокишечное кровотечение, часто профузное, требующее хирургического вмешательства).

Дивертикулы правой половины ОК встречаются значительно реже. Они, как правило, бывают истинными, одиночными, не склонными к рецидивам и перфорации. При воспалении этих дивертикулов отмечаются острые боли внизу живота или по всему животу, которые через некоторое время локализуются в правой подвздошной области. Отмечаются также тошнота, рвота, потеря аппетита, запор или понос.

При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Повышается температура тела, в периферической крови наблюдается лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппендицита. Воспаленные дивертикулы СК обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака СК (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2-27%) с развитием перитонита.



При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган — внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие НК.

Кровотечение (от аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула) возникает у 3-5% больных дивертикулом ОК. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется общими (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.) и местными (примесь измененной крови в кале) явлениями. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением. Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

Диагноз дивертикулов ОК ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Основное значение в диагностике дивертикулеза ОК имеет РИ с помощью бариевой клизмы и последующего контрастирования. При ирригоскопиии дивертикулы выявляются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящей за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа СО. При свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

Лечение

При дивертикулезе и хроническом дивертикулите проводят консервативное лечение (диета, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с раствором антисептиков). Острый дивертикулит также подлежит консервативному лечению. При возникновении опасных для жизни осложнений (перфорация дивертикула, НК, внутренние свищи, массивное кровотечение, выраженный дивертикулит с частыми обострениями), наблюдающихся примерно у 20% больных дивертикулитом, производят оперативное вмешательство.

Показаниями к оперативному лечению дивертикулит являются и абсцессы, раковое перерождение дивертикула, рецидивирующее течение заболевания.

Оптимальной операцией считается одномоментная резекция пораженного участка кишки. Считается целесообразным сочетать эти операции с миотомией ОК, что ведет к снижению внутрипросветного давления. При кровотечении оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки или резекции участка кишки. Смертность при экстренных операциях достигает 20%. Применение последних считается допустимым при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений выраженного перитонита, внутренние и наружные свищи), когда возможно соединение неизмененных концов ОК.

При подозрении на ненадежность анастомоза следует наложить разгрузочный свищ на поперечную ОК. При наличии абсцесса, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, НК показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартмана или резекция с выведением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимости — во второй).

При профузном кровотечении наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анастомозом.

В последние годы принципы лечения дивертикулеза и дивертикулита ОК подвергаются пересмотру. В противовес классической формуле «оперировать только при осложнениях» многие начинают склоняться в пользу превентивной хирургии дивертикулеза. Цель операции при этом — улучшить моторику и ликвидировать изменения мышечного слоя ОК. Это осуществляют миотомией.

Существует несколько вариантов миотомии — продольная, множественная, поперечная. В настоящее время часто применяют компенсированную продольную и поперечную коломиотомию (Kenewell, 1977; Castrini и Papalardo, 1981).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия