Диагностика рака толстой кишки

07 Ноября в 19:06 2790 0


В настоящее время выявить рак толстой кишки можно практически во всех случаях заболевания.
Необходимо лишь соблюдать диагностический алгоритм и полностью использовать возможности применяемых диагностических методов.

Алгоритм диагностики рака толстой кишки:
  • анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок);
  • клиническое обследование;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • ректороманоскопия;
  • клинический анализ крови;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • колоноскопия;
  • ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
  • УЗИ органов живота и малого таза;
  • эндоректальное УЗИ;
  • биопсия обнаруженной опухоли.
При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на особенности кишечной симптоматики. Для заболеваний толстой кишки характерна некоторая монотонность симптомов. Основные признаки болезни - либо нарушения дефекации, либо наличие в кале примеси крови и слизи, либо боли в животе или прямой кишке. Часто эти симптомы сочетаются между собой. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдают и у больных раком толстой кишки. Нет ни одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство следует учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные с жалобами на кишечный дискомфорт. Любые кишечные симптомы должны быть расценены как возможный признак рака толстой кишки, особенно у лиц старше 50 лет.

Большинство опухолей (до 70%) локализуется в дистальных отделах толстой кишки (в прямой и сигмовидной кишке), именно поэтому значительна роль таких простых диагностических приёмов, как пальцевое исследование, ректороманоскопия. Например, для выявления рака нижнеампулярного отдела прямой кишки практически достаточно одного пальцевого исследования.

При использовании всех диагностических возможностей применяемых методик очень важна правильная подготовка толстой кишки к обследованию. В противном случае возможны грубые диагностические ошибки.

К современной подготовке толстой кишки к диагностическим и оперативным вмешательствам предъявляют следующие требования (от выполнения которых зависит качество диагностики):
  • полная эвакуация содержимого толстой кишки в короткий срок;
  • сохранение гомеостаза организма на исходных параметрах (показатели водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса);
  • отсутствие раздражения слизистой оболочки толстой кишки и других её изменений, не соответствующих исходному патологическому процессу;
  • сохранение среды обитания кишечной микрофлоры с возможностью её быстрого восстановления после подготовки;
  • комфортность процедуры для пациента, сохранение физической активности и трудоспособности.
Ортоградное (по направлению перистальтических волн) продвижение промывной жидкости, несомненно, более физиологично, что позволяет имитировать нормальный процесс продвижения кишечного содержимого, растворяя при этом каловые массы и облегчая их эвакуацию. Совершенствование методики в последующем шло по пути оптимизации состава раствора для кишечного лаважа, а также стремления снизить количество побочных эффектов и сделать процедуру подготовки более комфортной.

Наиболее универсальной и перспективной в настоящее время считают методику подготовки толстой кишки на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля с молекулярной массой 3000-5000 и электролитов.

Стандартным методом подготовки толстой кишки при отсутствии противопоказаний может служить кишечный лаваж с полиэтиленгликоль-электролитными растворами. Используют зарубежные препараты макрогол (фортране) и отечественный лавакол. Эта методика имеет низкий уровень побочных эффектов, приводит к адекватной подготовке 80-90% пациентов не зависимо от применения в амбулаторных или стационарных условиях.

Методические особенности подготовки кишечника.
Питание не ограничивают до последнего дня перед исследованием или операцией. Утром накануне допускается обычный завтрак, но на обед и ужин рекомендуется жидкая пища.

Препарат в объёме 2-4 л (обычная доза - 3 л или 35-40 мл на 1 кг массы тела) пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 мин.


Применяют две схемы введения препарата:
  • весь объём раствора пациент принимает вечером накануне исследования или операции с 17 до 20 ч;
  • 2/3 объёма пациент принимает с 18 до 20 ч, 1/3 - с 6 до 7 ч утра; дополнительных клизм не назначают.
Сочетание лаваж-раствора с солевыми слабительными и препаратами, усиливающими перистальтику толстой кишки (2 таблетки бисакодила и др.), позволяет уменьшить объём вводимого раствора до 1,5 л, но такую подготовку нельзя применять при подозрении на стенозирующую опухоль.

Противопоказания к проведению кишечного лаважа: кишечная непроходимость, подозрение на перфорацию полого органа, кишечное или внутрибрюшное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, недостаточность кровообращения III-IV стадии.

При нарушениях кишечной проходимости (задержка стула более 48 ч, чувство неполного опорожнения кишечника, затруднённая и многоэтапная дефекация, вздутие живота) больного необходимо госпитализировать. С первого дня назначают диету, включающую легкоперевариваемые продукты, сульфат магния 15% по 20 мл 4-6 раз в день и вазелиновое масло 30 мл 3 раза в день, спазмолитики. При восстановлении дефекации, улучшении клинической картины возможно проведение электролитного кишечного лаважа через назогастральный зонд или путём приёма внутрь полиэтиленгликоль-электролитных растворов. При сохранении клинических проявлений показаны очистительные клизмы.

Если у больного наблюдаются явления кишечной непроходимости (отсутствие отхождения стула и газов, вздутие живота, тошнота и рвота), подтверждённой рентгенологически, показано срочное оперативное вмешательство.

Важным методом диагностики распространённости опухолевого процесса служит УЗИ. С его помощью устанавливают не только наличие отдалённых метастазов, в частности, в печени, но и степень местного распространения опухоли, а также наличие или отсутствие перифокального воспаления. Целесообразно использовать четыре вида УЗИ: чрескожный, эндоректальный, эндоскопический, интраоперационный.

В сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани целесообразно использование КТ и МРТ.

Клиническая картина

Наиболее характерные симптомы рака толстой кишки: кишечное кровотечение, нарушение стула, боли в животе и тенезмы.
Кишечное кровотечение, примесь крови к стулу или наличие скрытой крови наблюдают практически у всех больных раком толстой кишки. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Тёмная кровь более характерна для левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдают скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью.

Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей срочного хирургического вмешательства.

При раке прямой кишки больные чаще жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию. Нередко абдоминальные симптомы отсутствуют; больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.

Осложнения рака толстой кишки

Наиболее частые осложнения рака толстой кишки: нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, перифокальное воспаление и перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости. При правосторонней локализации нередко у больных возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например, при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.

У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной ранней диагностике рака толстой кишки.

Г. И. Воробьёв
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия