Диагностика хронического парапроктита

29 Марта в 11:28 1284 0


Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или гнойные выделения из области заднего прохода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть только внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.

При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, используя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.

Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённого острого парапроктита, характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального отверстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого- либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актиномикоз). При осмотре оценивают также количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при надавливании на поражённую область гной выделяется обильно, следовательно, по ходу свища есть полость (или полости).

Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они становятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обращать внимание на наличие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчёсов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное исследование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1% раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пероксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нужно проводить неоднократное промывание свища.


Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при наличии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.

Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положительной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифические воспалительные заболевания и пр.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы (ирригоскопию) обычно используют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями. 

При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять ультрасонографией, а также определением функций сфинктера заднего прохода.

Дифференциальная диагностика

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, остеомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергают гистологическому исследованию элементы самого хода.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия