Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением оболочной, формированием тоастокишечного резервуара и колоанального анастомоза

22 Февраля в 22:06 3407 0


Сохранение запирательного аппарата прямой кишки при выполнении операции низведения обеспечивает естественный пассаж кишечного содержимого и функцию держания. Однако, несмотря на это, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациента в полной мере из-за отсутствия ампулы прямой кишки, обеспечивающей резервуарную функцию. Иногда это приводит к развитию явлений дискомфорта, выражающихся в многократном, длительном опорожнении низведенной кишки или императивных позывах на дефекацию. В связи с этим в 1986 г. F. Lazothes, R. Pare предложили метод формирования толстокишечного резервуара.

После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, раздельной перевязки нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и вены в области нижне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки мобилизуются левые отделы ободочной кишки до середины поперечно-ободочной (рис. 120), а также пересекается связка Трейца с целью профилактики высокой тонкокишечной непроходимости. Расправляется брыжейка так, чтобы низводимый сегмент ободочной кишки был достаточным для низведения и формирования резервуара.

Схема пересечения сосудов при мобилизации левых отделов ободочной кишки
Рис. 120. Схема пересечения сосудов при мобилизации левых отделов ободочной кишки:
1. Аорта; 2. Нижняя полая вена; 3. Нижняя брыжеечная артерия; 4. Нижняя брыжеечная вена; 5. Левые ободочные сосуды; 6. Сигмовидные сосуды; 7. Краевой сосуд

Пересекается сигмовидная кишка между сшивающими аппаратами с погружением концов в кисетные швы. Далее дистальный конец кишки, приготовленный для низведения, складывается в форме буквы «J» и при помощи сшивающего аппарата формируется резервуар длиной 5—6 см (рис. 121). При создании J-образного резервуара ручным способом по свободной тении производятся продольные разрезы длиной 4 см сложенных стенок кишки и накладывается однорядный непрерывный или двухрядный узловой ручной шов (рис. 122).

Схема формирования J - образного резервуара с помощью сшивающего аппарата
Рис. 121. Схема формирования J - образного резервуара с помощью сшивающего аппарата

Схема формирования J - образного резервуара ручным швом
Рис. 122. Схема формирования J - образного резервуара ручным швом:


a) непрерывным швом;
b) отдельными швами

Затем в области верхушки сформированного тем или иным способом резервуара производится колотомия, в его просвет вставляется трубка, через которую вводится антисептический раствор для проверки герметичности швов (рис. 123). Трубка удаляется, затягивается ранее наложенный кисет, резервуар укутывается влажной салфеткой и укладывается в левый боковой канал.

Схема проверки герметичности швов резервуара
Рис. 123. Схема проверки герметичности швов резервуара

Производится типичная мобилизация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией до верхнего края анального канала, ниже опухоли кишка перевязывается лигатурой. Со стороны промежности антисептическими растворами промывается и повторно обрабатывается анальный канал. Производится циркулярный разрез прямой кишки на 1,0—1,5 см выше зубчатой линии. Выделенная кишка с опухолью удаляется через лапаротомную рану.

После установки дренажей, промывания операционного поля, тщательного гемостаза в полость малого таза низводится ободочная кишка с резервуаром и ручным способом или при помощи сшивающего аппарата (Auto Suture Premium Plus СЕЕА 28-34) формируется анастомоз между верхушкой резервуара и оставленным участком прямой кишки (1,0—1,5 см) (рис. 124). При этом брыжейка располагается позади резервуара на передней поверхности крестца. В правой подвздошной области формируется превентивная илеостома по Торнболлу, которая закрывается через 4—6 недель после рентгенологического контроля на предмет состоятельности швов резервуара и анастомоза.

Схема формирования резервуарно-анального анастомоза
Рис. 124. Схема формирования резервуарно-анального анастомоза:
a) с помощью ручных швов;
b) с помощью наложения аппаратного

Исследования показали, что появление накопительной способности резервуара существенным образом отражается на функциональных результатах. Так, у подавляющего числа больных устанавливается самостоятельное одно- двукратное опорожнение кишечника без явлений недержания кишечного содержимого.

Создание толстокишечного резервуара приводит не только к анатомическому расширению дистальной части низведенной кишки, но и к изменению типа моторики и восстановлению резервуарной функции.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия