Аппендэктомия

11 Октября в 11:34 1161 0


Лапароскопическое удаление аппендикса вначале сопутствовало гинекологическим операциям. Результаты большого числа наблюдений за исходами операций показали преимущество лапароскопической аппендэктомии перед традиционным открытым способом. К достоинствам метода относятся меньшая болезненность и дискомфорт в области операционной раны, более точные визуализация и рассечение, возможность ревизии всех остальных отделов брюшной полости с эвакуацией затеков жидкости и промыванием карманов брюшины, и, вероятно, меньшее образование спаек.

Последнее обстоятельство особенно важно для молодых женщин, у которых в последующем в 20-30% случаев по этой причине может возникать бесплодие. Несмотря на сложность и дороговизну лапароскопического метода, все вышеперечисленные преимущества более весомы, чем простота открытой аппендэктомии. 

Через область пупка выполняется инсуфляция и устанавливается порт для видеокамеры (с углом объектива 30-45°). Производятся начальный осмотр и ревизия органов брюшной полости. В зависимости от результатов осмотра определяются места для установки следующих портов (рис. 1). Большой 12-мм порт устанавливается над самим аппендиксом и через него производятся все смещения и завершающее извлечение отростка. Затем между лоном и пупком или в левом нижнем квадранте устанавливается дополнительный 5-мм порт. Наилучшей позицией для видеокамеры является 10-мм порт в левом нижнем квадранте, по краю прямой мышцы. В этом месте камера имеет наибольшую свободу движений и при этом находится как раз между инструментами, которыми манипулирует хирург через пупочный и надлонный порты. Для начального отведения слепой кишки используется порт в правом нижнем квадранте. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Выделение аппендикса производится от кончика к центру, чтобы не повредить его брыжейку. При ретроцекальном положении отростка (более 50% случаев) может потребоваться антеградное выделение. Существует несколько эффективных способов удаления отростка. Можно вскрыть брыжейку у основания отростка и произвести его каутеризацию с помощью двухполюсного коагулятора (Semm) (рис. 2). Затем одну петлевую лигатуру наложить на сложенную брыжейку, а вторую - на культю аппендикса. Удаленный аппендикс извлекается через порт в правом нижнем квадранте. 


Рис. 2.
Рис. 2.

На брыжейку и сам аппендикс можно наложить линейный скобочник (рис. 3). Такой вариант операции является наиболее дорогостоящим и наименее конкурентоспособным в сравнении с простой открытой аппендэктомией. 

Рис. 3.
Рис. 3.

Еще одним вариантом удаления является коагуляция тонких конечных сосудов вдоль края брыжейки (рис. 4). В этом случае не надо накладывать на брыжейку какие-либо лигатуры, а отсутствие лигатурных утолщений облегчает извлечение отростка. Обычно удаленный аппендикс извлекается в большую канюлю, которая служит защитной оболочкой и закрывает края раны от загрязнения. С целью защиты можно использовать пластиковый пакет, помещая в него отросток. Если отделить брыжейку вдоль аппендикулярного края, то сам отросток можно через 12-мм порт извлечь наружу, и уже на поверхности тела наложить лигатуру на его основание (Dudai). Этим самым устраняется необходимость применения доростоящего скобочника и вся операция значительно упрощается. Не возникает проблем с раненой инфекцией. Затем на место возвращается порт, восстанавливается пневмоперитонеум и выполняются заключительные ревизия и лаваж брюшной полости.

Рис. 4.
Рис. 4.

Винд Г. Дж. 
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия