Аномалии развития и оперативные вмешательства на тонкой кишке

24 Января в 18:49 2385 0


Аномалии развития тонкой кишки

Аномалии развития ТК являются следствием нарушения эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, в аномальном вращении кишки в эмбриональном периоде.

Аномалии развития ТК наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся. При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен. При атрезии просвет отсутствует на определенном протяжении. При этом кишка имеет вид фиброзного тяжа. Наиболее частая локализация этой аномалии — ДПК и тощая кишка.

Выраженная атрезия проявляется симптомами НК в первые же дни после рождения ребенка и требует выполнения хирургического вмешательства, целью которого является восстановление нормального пассажа химуса по кишке. Как атрезии, так и стенозы развиваются в результате неправильного формирования трубки кишечника. Различают высокую атрезию (ДПК и начальный отдел ТК) и низкую атрезию (подвздошная кишка) — синдром Ледда.

Аномалии вращения

Аномалии вращения (незавершенный поворот кишечника, нарушение поворота кишки, мальротация кишки) возникают при нарушении процесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника (чаще СК и ДПК) эмбриональными тяжами (спайками) брюшины в аномальном положении. При этом отмечается сочетание заворота средней части кишки со сдавлением ДПК указанными тяжами, фиксирующими высоко расположенную СК.

Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением СК в эпигастральной области или под печенью. При этом кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия проявляется симптомами НК. Аномалии вращения ДПК проявляются симптомами хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаз).

Нередко встречается так называемая подвижная СК (caecum mobile). Это наблюдается при наличии длинной брыжейки слепой и восходящей ОК. Клинические нарушения вращения кишки проявляются симптомами острой или хронической НК в зависимости от его уровня и вида.

При высокой непроходимости у новорожденных с первых часов жизни отмечается рвота с примесью желчи (если непроходимость ниже фатерова сосочка), которая за короткое время приводит к эксикозу, аспирационной пневмонии, нарушению ВЭБ, гипохлоремии, гипонатриемии, гипокалиемии и др. Живот в верхних отделах вздут, в нижних — запавший. Ребенок беспокоен, живот временами напряжен и болезнен, но обычно мягкий.

Решающим методом диагностики является рентгенологический, при котором выявляются уровни (обычно два) жидкости. Эти уровни особенно хорошо видны при контрастном (бариевой взвесью) исследовании (чайную ложку бария разводят в 30-50 мл грудного сцеженного молока). При низкой НК симптомы заболевания развиваются медленно.

Лечение хирургическое

Экстренность, характер и объем оперативного вмешательства зависят от остроты процесса и вида НК. Необходимо провести предоперационную подготовку, степень и длительность которой зависит от тяжести больного и гидроионных нарушений. Цель оперативного вмешательства — устранить механическое препятствие кишечного пассажа. При необходимости (функциональная неполноценность отдельных участков ТК) производят резекцию нежизнеспособного или функционального дееспособного участка кишки, фиксацию того или иного отдела кишки при ее аномальной подвижности.



Иногда накладывают обходной кишечный анастомоз или производят реконструктивную операцию. После операции в течение первых трех суток проводят парентеральное питание. Желудок дренируют тонким зондом, проведенным через носовой ход. Через рот начинают кормление только после восстановления перистальтики кишечника и появления стула.

Незаращение желточного протока

В период внутриутробного развития плода желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К третьему месяцу развития плода этот проток постепенно облитерируется, и кишка теряет связь с пупком. В результате нарушений процесса развития плода проток может не облитерироваться, остаться открытым на всем протяжении. В таких случаях образуется свищ, через который выделяется содержимое ТК. При незаращении участка протока у пупка с полной его облитерацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатываемой СО, оставшейся необлитерированной части желточного протока.

Заращение протока у пупка и кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся полости слизи с образованием кисты. При незаращении части желточного протока, расположенной у стенки ТК, образуется дивертикул. При этом часть его сообщается с полостью кишки, а другой конец слепо заканчивается и свободно находится в брюшной полости.

При незаращении желточного протока, независимо от вида, его лечение оперативное. Цель такого вмешательства — удаление патологического образования. Дивертикул Меккеля принято удалять при развитии осложнений (воспаление, изъязвление, кровотечение, прободение, НК).

Оперативные вмешательства на тонкой кишке

Выполняют в основном две группы: эндоскопические и чрезбрюшные операции.

Эндоскопические операции выполняют при небольших внутрипросветных доброкачественных новообразованиях, имеющих ножку и располагающихся в проксимальных и дистальных отделах ТК, доступных для гастродуодено- и колоноскопов. Удаление таких новообразований (аденом, ворсинчатых полипов и т.п.) производят эндоскопами, имеющими специальные петлевые электроды. При этом применяют электрокоагуляцию ножки или ложа полипа.

Чрезбрюшные операции обычно производят через средне-срединный разрез брюшной стенки. После тщательной ревизии органов брюшной полости и установления диагноза при наличии показаний (локализованные поражения ТК, грануломатозный воспалительный процесс, опухоли, дивертикулы) производят резекцию поврежденных участков ТК. Резекцию ТК завершают наложением ЭЭА или илеотрансверзоанастомоза (конец в конец, конец в бок, бок в бок) двухрядным швом. При локализации очага поражения в терминальном отделе ТК и невозможности наложения анастомоза по тем или иным причинам выполняют концевую илеостомию (Ю.М. Панцырев, I988).

При невозможности удалить поражения кишечной стенки и при наличии явлений НК применяют обходные анастомозы или ограничиваются диагностической лапаротомией при запущенном раковом процессе (обсеменение брюшины, обширные метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и пр.).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия