Абдоминальная травма. Повреждения ободочной кишки

22 Февраля в 16:01 2170 0


Повреждения ободочной кишки, чреватые частыми гнойно-септическими осложнениями, имеют высокую летальность. По сравнению с тонкой кишкой, повреждения толстой кишки наблюдают в три раза реже из-за более благоприятного анатомического расположения. Они встречаются у 10% пострадавших с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Механизм повреждения толстой кишки чаще всего связан с проникающими ранениями брюшной полости (колото-резаные, огнестрельные и др.), с автодорожными происшествиями, прямым ударом в живот тупым предметом, сдавлением между двумя массивными предметами и др.

Классификация

Вид повреждений:
  • закрытые;
  • открытые.
Объём повреждения:
  • изолированное;
  • множественное;
  • монофокальное;
  • полифокальное;
  • сочетанное.
Локализация:
  • слепая кишка;
  • восходящая ободочная;
  • поперечная ободочная;
  • нисходящая ободочная;
  • сигмовидная кишка.
Отношение к брюшине:
  • внутрибрюшинное;
  • забрюшинное.
Характер повреждения (ранения):
  • субсерозная гематома;
  • десерозирование стенки кишки;
  • ранение серозной оболочки;
  • проникающее в просвет органа;
  • сквозное;
  • размозжение;
  • пересечение;
  • полный разрыв стенки кишки.
Трудности распознавания закрытых повреждений толстой кишки усугубляются тем, что больные часто поступают в стационар в шоковом состоянии, иногда без сознания, с сочетанной травмой других областей тела (череп, грудь, позвоночник, таз, опорно-двигательный аппарат), в состоянии алкогольного опьянения.

Клинические проявления, диагностика

Выявление открытых повреждений (ранений) толстой кишки мало чем отличается от диагностики ранений других полых органов. Закрытые внутрибрюшинные повреждения толстой кишки при полном разрыве стенки проявляются синдромом «острого живота»: резкой болью в животе, локальной или разлитой болезненностью при пальпации брюшной стенки, отсутствием дыхательных движений брюшной стенки, её напряжением, положительным симптомом Щёткина-Блюмберга, отсутствием печёночной тупости (иногда), сухостью языка и слизистых оболочек.

Клиническая картина неполного разрыва стенки кишки, субсерозной гематомы, разрыва брыжейки проявляется спустя некоторое время после травмы, то есть является отсроченной. При этом нарастающее нарушение кровообращения приводит к вторичному некрозу стенки кишки и её перфорации. Повреждение внебрюшинных отделов восходящей и нисходящей ободочной кишки протекает без перитонеальных симптомов, проявляется развитием воспалительных процессов в забрюшинном пространстве в виде флегмоны или абсцесса. Возможен прорыв гнойника в брюшную полость. Повреждение брыжейки или отрыв её от кишки сопровождается кровотечением в брюшную полость и проявляется соответствующей симптоматикой. Наиболее грозное осложнение - гангрена и перфорация стенки толстой кишки.

Полностью все перечисленные симптомы наблюдают редко, поэтому немаловажное значение имеют дополнительные методы исследования: рентгенография, лабораторные и инструментальные исследования. Диагностическая ценность первых двух методов невелика, они играют лишь вспомогательную роль. Для более достоверной диагностики закрытых повреждений толстой кишки прибегают к лапароцентезу и лапароскопии. При лапароскопии определяют субсерозную гематому, десерозирование стенки толстой кишки и травму брыжейки, которые в ранние сроки после травмы диагностировать клинически невозможно.



Лечение

Одно из основных условий успешного выполнения операции - ранняя, до появления признаков перитонита, доставка больного в хирургическое отделение. Наилучшие результаты наблюдают при оперативных вмешательствах, выполненных в течение 2-3 ч с момента травмы. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной (не более 1-2 ч), но довольно полной. Её задачи - нормализация гемодинамики и дыхания, коррекция нарушенных обменных процессов.

Оперативные вмешательства проводят под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Операционный доступ должен быть довольно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Отвечающий этому требованию доступ - широкий срединный разрез, позволяющий осуществить тщательную ревизию и санировать брюшную полость.

Выбор оперативного вмешательства зависит от характера и объёма повреждения кишки. При обнаружении небольших гематом стенки кишки необходимо их перитонизировать, при микроперфорации стенки - ушить отверстие. Если разрыв стенки кишки не превышает половины её окружности, показано иссечение неровных и размозжённых краёв с ушиванием раны.

Показания к различным вмешательствам на толстой кишке зависят от характера повреждений самой кишки, смежных органов и сочетанных повреждений других анатомических областей, от стадии перитонита, а также от тяжести общего состояния больного.

Ушивание раны толстой кишки без наложения проксимальной колостомы показано в отсутствие перитонита при небольших ранах с кровоточащими краями, то есть при хорошем кровоснабжении стенки. Резекцию толстой кишки с анастомозом «конец в конец» выполняют по строгим показаниям - при значительных разрывах, превышающих половину её окружности, при повреждении брыжейки.

Ушивание раны толстой кишки с выведением декомпрессивной колостомы выполняют при позднем оперативном вмешательстве, значительном бактериальном загрязнении брюшной полости, перитоните, проникающих и сквозных огнестрельных ранениях. При обширных разрушениях левого изгиба или нисходящей ободочной кишки производят её резекцию с выведением проксимального отрезка в виде одноствольной колостомы. Дистальный конец ушивают наглухо и погружают в брюшную полость, по типу операции Хартманна.

Экстеризация или вшивание повреждённой кишки в рану брюшной стенки в тех отделах толстой кишки, которые свободно выводятся (поперечная ободочная, сигмовидная и реже нисходящая ободочная кишка), выполняют при тяжёлом состоянии пострадавшего, массивном повреждении кишки и перитоните, при сомнительной жизнеспособности тканей, отёчности и воспалении кишечной стенки.

Резекцию толстой кишки с выведением двуствольной колостомы проводят при тех же условиях, что экстеризацию для тех её отделов, которые выводятся из брюшной полости только после мобилизации. Эту операцию применяют лишь в тех случаях, когда вмешательство начинают в условиях значительного загрязнения брюшной полости калом при наличии множественных повреждений внутренних органов.

Дренирование брюшной полости - обязательная мера при повреждении толстой кишки, помогающая своевременно выявить несостоятельность швов и предотвратить развитие перитонита.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия