Выбор метода операции и объема резекции тканей при послеоперационном стерномелиастените

13 Сентября в 12:27 1065 0


В основе хирургического лечения острого послеоперационного СМ лежит активная хирургическая тактика. Она заключается в проведении немедленной рестернотомии с промыванием раны, удалением некротических тканей, шовного материала, устранением медиастинальных абсцессов и затеков. Выполняется продольная краевая резекция грудной кости. Грудина не сшивается, в переднее средостение вводится два дренажа (рис. 19).

Этапы операции рестернотомии
Рис. 19. Этапы операции рестернотомии.

Мягкие ткани и кожа над грудиной стягиваются через все слои П-образными швами на прокладках и дополнительными кожными швами.

Впоследствии проводили промывание переднего средостения с активной аспирацией в течение 10-12 дней.

У больных с острым послеоперационным СМ в первые 3 нед от начала заболевания медиастинальные структуры мягкие и податливые. Это позволяет рассчитывать на облитерацию загрудинного пространства и заживление раны.

При лечении острого послеоперационного СМ мы считаем принципиальными два положения: оставление несшитыми фрагментов грудины и правильный подбор осмолярности растворов для промывания средостения.

Оставление несшитыми фрагментов грудины способствует ее декомпрессии и позволяет создать высокую концентрацию антибиотиков в очаге воспаления. Умеренно гиперосмолярные растворы создают осмотический градиент между промывной жидкостью и тканями средостения, обеспечивая ток патологического отделяемого из тканей в полость раны.

Для орошения используют 1 % раствор диоксидина на физиологическом растворе осмолярностью 300 мосм/л, растворы антибиотиков на физиологическом растворе. Такие растворы, как фурацилин 1:5000, не использовались, потому что в силу резкой гиперосмолярности они вызывают отек тканей средостения.

В последние годы мы видоизменили операцию по поводу острого СМ. Модификация состоит в остеоперфорации грудины с последующим ее сшиванием обхватывающими швами по межреберьям. Этим достигается декомпрессия грудной кости и каркасность грудной клетки. Дренажи в этом случае устанавливаются перед и за грудиной.

При подострым и хроническом СМ, когда сформирована толстая фиброзная стенка, рассчитывать на самостоятельную облитерацию загрудинного пространства не приходится. После удаления фиброзных и некротических тканей сформированный дефект требует пластического закрытия. Это может быть достигнуто перемещением лоскутов аутотканей на фиксированных сосудистых ножках. Мышца и сальник, обладающие выраженными резорбтивными и антимикробными свойствами, наиболее показаны в таких случаях.

Свои особенности имеет хирургическая тактика при острейшем, или молниеносном, СМ, который обычно развивается в первые 2-3 нед после операции на грудной полости через срединную стернотомию. Это состояние характеризуется превалированием токсико-септического компонента, местные процессы развиваются очень быстро, возникают обильные гнойные выделения по ходу раны с явным сообщением с грудиной и передним средостением в сочетании с патологической подвижностью фрагментов грудной кости. Поэтому хирургическое вмешательство при молниеносном СМ должно носить срочный и радикальный характер.

Производится рестернотомия с удалением шовного материала, вскрытием и санированием медиастинальных абсцессов и затеков. Залогом успешного лечения этой категории больных является радикальная резекция всех измененных тканей грудной кости и прилегающих структур (хрящей, ключиц, реберной дуги) до здоровых участков и удаление (иссечение) некротических и инфицированных тканей переднего средостения. При этом удаляется или заменяется (по возможности) сердечный или сосудистый протезный материал. По-видимому, здесь следует повторить, что радикальная обработка осуществляется путем резекции костной, хрящевой и мышечной тканей. Ребра должны быть удалены на расстояние от 2 до 4 см от гнойного очага. Ведение послеоперационной раны может проводиться закрытым или открытым методом.

Обязательным условием закрытого ведения раны грудной стенки является радикальная обработка и возможность надежного дренирования. Однако такая обработка не всегда возможна из-за общей тяжести состояния больного и неясной топики гнойного процесса и его метастазов.

Открытое ведение предусматривает тугое и тщательное тампонирование раны марлевыми салфетками, пропитанными мазями на водорастворимой основе, что предполагает максимальный контакт тканей грудной стенки с покрывающим материалом. Ежедневные перевязки в условиях строжайшей асептики позволяют следить за радикальностью резекции, которую при необходимости следует повторить.

Тампонирование мазями на водорастворимой основе имеет ряд особенностей, о которых мало известно. Тампон с мазью на водорастворимой основе обеспечивает механическую защиту, герметизацию раны (перикарда или даже плевральной полости) и удержание активного лечебного препарата. Тампоны, «жирно» пропитанные мазями, следует использовать в мышечных и костных тканях. При расположении тампонов с мазями на водорастворимой основе в области сосудов, плевры, концов лигированных сосудистых культей и других уязвимых структур следует использовать минимальное количество мази. В противном случае произойдет их повреждение со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Закрытие раны производится при полной уверенности в ее очищении под контролем бактериологических тестов (количество микробных тел в 1 г ткани должно быть меньше 10*5) и при появлении грануляций.

Пластическое закрытие этих ран возможно путем перемещения больших грудных мышц методом выкраивания и транспозиции «встречных» кожно-мышечных лоскутов или прямой мышцы живота. При сохранении выделений серозного характера из раны предпочтительно применение лоскутов большого сальника. Эти методы являются операциями выбора для реконструкции передней грудной стенки и пластического закрытия раны. Свободную кожную пластику следует считать операцией резерва.

Подострый и хронический СМ развивается в период от 1 мес до нескольких лет после операции на органах грудной полости через срединную стернотомию. Различая первичный и вторичный хронический СМ, необходимо отметить, что при вторичном хроническом СМ процесс локализуется в грудной кости и реберных хрящах, иногда с загрудинными затеками по ходу бывших дренажей. В ряде случаев отмечается переход процесса на ключицы и ребра.

При первичном хроническом СМ воспалительно-деструктивный процесс в грудной кости имеет ограниченный характер и редко сопровождается остеомиелитом ребер и ключиц. В то же время необходимо отметить, что костохондрит отмечается практически во всех случаях независимо от протяженности процесса в грудной кости.

Пациенты с первичным и вторичным хроническим СМ до поступления в наше отделение перенесли иногда несколько безуспешных паллиативных оперативных вмешательств - кюретаж свищевых отверстий в области грудины или ограниченные кортикальные резекции грудной кости.

Мы придерживаемся активной радикальной хирургической тактики лечения этой категории больных, заключающейся в адекватной резекции измененных тканей грудной кости, хрящей и иссечении рубцово-измененных тканей ретростернальной области. Объем резекции передней грудной стенки в каждом конкретном случае определяется в зависимости от распространенности воспалительного и деструктивного процессов в грудной кости и ребрах.



Всем этим больным выполнялась резекция грудины. Различаем следующие виды резекции:
1) тотальная - полное удаление грудной кости с прилегающими участками ребер, а при необходимости и ключицы;
2) субтотальная - с оставлением небольшого участка кости между ключичными вырезками;
3) парциальная:
а) окончатая - резекция средних отделов грудной кости;
б) верхняя - резекция рукоятки и верхней половины тела;
в) нижняя - резекция тела вместе с мечевидным отростком;
г) краевая - резекция области спилов.

Из 120 пациентов оперативное вмешательство было произведено у 105, 9 пациентов от операции отказалось, у 6 операция была невозможна в связи с тяжелой сопутствующей патологии.

Тотальная резекция грудины - выполнено у 20 пациентов, субтотальная -у 31, парциальная - у 44, резекция ключицы - у 10 пациентов.

Окончательное решение об объеме резекции и, следовательно, о методе пластики грудной стенки принималось во время операции. В сомнительных случаях предпочитали открытый метод ведения послеоперационной раны с последующей пластикой свободным кожным лоскутом. Он позволял выполнить щадящее оперативное вмешательство, так как, во-первых, ткани, состояние которых вызывает сомнение, можно сохранить и наблюдать за ними при последующих перевязках, во-вторых, можно закрывать дефект при помощи кожных лоскутов по мере очищения раны.

Пластика большой грудной мышцей сопровождается частичной утратой ее функции. Вместе с тем она значительно сокращает сроки лечения.

Таким образом, каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Задача хирурга предвидеть их и подобрать оптимальный метод для каждого конкретного больного.

Одноэтапное удаление воспалительноизмененных тканей с пластикой дефекта грудной стенки было выполнено у 26 пациентов, из них пластика местными тканями - у 16, большой грудной мышцей - у 5, прямой мышцей живота у - 2, сальником у - 2 и твердой мозговой оболочкой - у 1 пациента.

Отсроченная пластика передней грудной стенки (этапный метод лечения) была пременена у 79 пациентов: местными тканями - у 6, большой грудной мышцей - у 31, прямой мышцей живота - у 15, сетчатым имплантатом - у 1, лоскутом большого сальника - у 7, аутодермопластика выполнена у 11, рана зажила вторичным натяжением у 8 пациентов. В 17 случаях отсроченная пластика сопровождалась резекцией грудной стенки.

В процессе операции продолжается диагностика масштабов поражения и причин СМ. Иногда создается ситуация, при которой свищевые ходы в мягких тканях межреберных мышц идут далеко в дорсальном направлении за неизмененными ребрами. В этом случае прокрашивали свищевые ходы метиленовым синим с перекисью водорода.

После иссечения старого рубца со свищами и обнажения грудины визуально определяли характер и распространенность воспалительно-деструктивного процесса. Отсепаровывали края больших грудных мышц от подлежащих тканей (хрящей, ребер) в обе стороны на протяжении 4-5 см. В пределах здоровых тканей производили поднадкостничную резекцию близлежащих реберных хрящей на уровне патологических изменений грудной кости.

При выполнении данного этапа операции в некоторых случаях повреждалась внутренняя грудная артерия. В этом случае перемещение лоскута на прямой мышце живота становилось невозможным.

После обнажения грудины в пределах здоровых тканей тупым и острым путем ее отделяли от подлежащих тканей и резецировали одним блоком или поэтапно. Иссекали по возможности толстый фиброзный панцирь, прикрывающий органы переднего средостения, удаляя при этом старый шовный материал.

В случаях, когда был заметен прокрашенный свищевой ход, его выделяли и резецировали на всем протяжении с удалением инородного материала (сердечные прокладки, шовный материал), поддерживающего воспалительный процесс в средостении.

После удаления всех инфицированных и некротизированных тканей, выбирается дальнейшая хирургическая и лечебная тактика. Определяющими при этом были общее состояние больного и возможности радикальной резекции.

При тяжелом состоянии больного, нестабильной гемодинамике, наличии лихорадки и интоксикации выполнялось минимальное вмешательство - вскрытие затеков, удаление явно нежизнеспособных тканей. Операция заканчивалась частичным ушиванием раны и тампонадой.

При угрозе кровотечения производилась мышечная пластика трансплантатами на мышечной или сосудистой ножке из соседних областей даже при явной необходимости повторной резекции грудной стенки.

При радикальной резекции грудной стенки у больных с хроническим СМ средней тяжести или в нормальном состоянии мы отдаем предпочтение пластике дефекта путем перемещения больших грудных мышц. Разумеется, учитывается сохранность местных тканей.

Мобилизованные края больших грудных мышц подтягивали к средней линии и пришивали к ретростернальной фасции или фиброзным тканям таким образом, чтобы прикрыть концы ребер. Образовавшуюся рану заполняли тампонами, пропитанными мазями на водорастворимой основе в зависимости от характера и чувствительности микрофлоры.
Использование сальника, других мышц и сетчатых имплантатов является лишь дополнительными мерами.

При ограниченных процессах, которые, как правило встречаются при первичном остеомиелите грудины, производится ее частичная резекция. Ткани ретростернальной области обычно бывают изменены незначительно, что позволяет закрыть рану грудной стенки одномоментно.

Однако, учитывая особенности гнойной хирургии, в большинстве случаев мы пользовались двухэтапным методом.

Первым этапом резецировали грудину, а вторым этапом осуществляли пластическое закрытие раны грудной стенки.
Пластический этап выполняли тогда, когда полностью убеждались в радикальности первой операции и отсутствии гнойных осложнений. Обычно для этого требовалось в среднем 25 сут (от 5 до 45). Продолжительность открытого ведения раны у данных больных приведена в табл. 7.

Таблица 7. Продолжительность межэтапного периода у больных с хроническим СМ
Продолжительность межэтапного периода у больных с хроническим СМ

В последнее время мы стали широко использовать методы свободной кожной пластики. Этот метод позволяет, не дожидаясь полного очищения всей раны, начать закрывать ее поэтапно. При этом осуществляются визуальный контроль за очищением раны, санирование появляющихся гнойников, удаление некротизированных тканей.

Таким образом, активная хирургическая тактика лечения послеоперационного СМ, основана на учете фазы, формы и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в грудной кости и окружающих тканях. Успех лечения этой тяжелой категории больных определяет радикальная резекция патологического очага на фоне активного комплексного консервативного лечения.

Открытый метод ведения раны грудной стенки после широкой резекции грудной кости при подостром и хроническом остеомиелите грудины с отсроченной пластикой позволяет надежно контролировать течение раневого процесса и при необходимости производить дополнительную хирургическую обработку.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия