Выбор способа пластического закрытия лучевых дефектов грудной стенки

13 Сентября в 13:14 1025 0


У большинства больных с МЛП дефекты покровов сочетаются с поражением костных структур, сосудисто-нервных пучков и внутренних органов. Типичные зоны локализации местных лучевых повреждений на грудной клетке следующие: проекция молочных желез (лучевая терапия или комбинированное лечение новообразований молочных желез), подмышечная впадина (облучение регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы), рукоятка грудины (лучевая терапия миастении), проекция позвоночного столба (лучевая терапия сирингомиелии).

Основным методом пластического закрытия подобных повреждений является перемещение кожно-мышечных и мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота. Подробно техника формирования и свойства этих лоскутов изложены ниже. Важным фактором при использовании тканевых трансплантатов является состояние питающей ножки: торакодорсальной или внутренней грудной артерий. Альтернативой этим методам может служить микрохирургическая аутотрансплантация.

Для закрытия радиационных дефектов грудной стенки используются также проленовые и марлексовые сетки, твердая мозговая оболочка. Отдельно или в сочетании с мышечной пластикой они обеспечивают хорошую стабилизацию грудной стенки после ее резекции. Однако необходимо помнить, что использование инородных материалов связано с высоким риском инфицирования.

В зависимости от анатомического расположения лучевого дефекта на грудной стенке используются лоскуты различных мышц. Дефекты передней и боковых поверхностей грудной стенки в верхней трети закрываются лоскутами из большой грудной мышцы или торакодорсальным лоскутом. В средней трети грудной стенки используются лоскут из прямой мышць. живота, торакодорсальный лоскут, большой сальник, в нижней трети лоскут из прямой мышцы живота, большой сальник.

Дефекты задних отделов грудной стенки в верхней трети закрываются лоскутом из трапециевидной мышцы, в средней трети - торакодорсальным лоскутом, в нижней трети - лоскутом из большой ягодичной мышцы.

Опыт закрытия лучевых дефектов грудной стенки кожно-мышечными лоскутами

В настоящем разделе приведены основные виды кожно-мышечных лоскутов, которые были использованы нами для пластики лучевых повреждений грудной стенки.

В табл. 1 приведены способы пластики дефектов грудной стенки, использованные нами у 33 пациентов с радиационным дефектом.

Таблица 1. Пластика радиационного дефекта грудной стенки (собственные наблюдения)


Пластика радиационного дефекта грудной стенки (собственные наблюдения)

Планируя пластические операции на грудной стенке, особенно по поводу лучевых дефектов, надо иметь четкое представление о состоянии питающих сосудов. Последние могут быть повреждены как при предшествующих операциях, так и при проведении лучевой терапии. Наиболее часто это встречается после радикального комбинированного лечения рака молочной железы. В последнем случае даже при наличии относительно четких границ лучевого фиброза уровень повреждения сосудистого пучка определить практически невозможно. Использование ультразвуковой доплерографии не всегда дает достоверный результат. Так, по нашим данным, основанным на изучении более 200 больных с постмастэктомическим синдромом, частота повреждения или облитерации торакодорсальной артерии составила 50%.

Таким образом, проблема состояния сосудов важна как при использовании лоскутов на сосудистой ножке, так и при применении свободных микрохирургических лоскутов. В последнем случае сохранность сосудов, достаточных для анастомоза в зоне операции, является одним из основных факторов определяющих выбор методики операции. У таких пациентов необходимо проведение селективной ангиографии.

Единственным тканевым лоскутом, который по частоте применения соперничает с мышечными лоскутами, а при обширных, глубоких и инфицированных дефектах и превосходит их по результатам, является большой сальник. Его большой объем, прекрасная пластичность и кровоснабжение, высокая васкуляризирующая способность, а также антибактериальная активность позволяют с успехом использовать его для пластики наиболее тяжелых дефектов грудной стенки. Большинство хирургов предпочитают выполнять перемещение большого сальника на питающей ножке.

В то же время свободная пересадка большого сальника с использованием микрохирургической техники также имеет свои преимущества. К ним относятся полная изоляция брюшной полости от инфицированного дефекта и сохранение всего объема и площади трансплантата.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия