Вторичные злокачественные опухоли грудной стенки

13 Сентября в 14:04 781 0


Эти опухоли наиболее часто являются следствием непосредственного распространения периферического рака легкого и молочной железы. Так, по данным С. Deschamps и соавт., из 197 больных, которым была выполнена резекция грудной стенки, у 58 (29,4%) первичной локализацией являлся рак легкого или молочной железы.

R.J. Downey и соавт. приводят данные о 38 пациентах, которым произведена резекция ГС с костными структурами по поводу рецидива рака молочной железы. При комбинированном лечении первичной опухоли у больных выполнены резекция молочной железы (у 14) и мастэктомия (у 24). Средний интервал выявления рецидива после операции составил 3,6 года (4-252 мес). У 79% больных удалось выполнить радикальную операцию по поводу рецидива, а у 21% при гистологическом исследовании выявлены опухолевые клетки по линии резекции ГС.

Резекция только ребер произведена у 39,5%, ребер и грудины - у 57,9%, грудины - у 2,6% больных. Максимальное количество резецированных ребер - 8 (у 3 больных). Пластика дефекта с использованием синтетических материалов потребовалась у 37(97,3%) пациентов.  Пятилетняя выживаемость после резекции ГС составила лишь 18%, поскольку у каждой третьей больной (31,5%) на момент лечения уже были диагностированы отдаленные метастазы.

Лучшие отдаленные результаты после операций по поводу изолированного рецидива рака молочной железы у 44 пациенток приводят I.F. Faneyte и соавт.: 5-летняя выживаемость составила 45% .

При периферическом раке легкого почти у 5% больных опухоль поражает париетальную плевру, мягкие ткани и костный каркас грудной клетки. Такое распространение первичной опухоли не является противопоказанием к хирургическому лечению. При этом операция предусматривает адекватное радикальное вмешательство на легком и резекцию «en bloc» вовлеченного отдела ГС.

Н.М. Burkhart и соавт. выполнили комбинированные операции по поводу рака легкого с поражением ГС у 95 (1,6%) больных. Глубина опухолевого поражения ГС по данным гистологического исследования у 29 (30,5%) больных ограничивалась париетальной плеврой, у 43 (45,3%) - париетальной плеврой и мягкими тканями, а у 23 (24,2%) - и ребер. У 12 больных выполнена пневмонэктомия, у 80 - лоб и билобэктомия и у 3 - сублобарная резекция. В блок удаляемых тканей включали от 1 до 5 ребер (в среднем 3 ребра).

Послеоперационная летальность составила 6,3%, общая 5-летняя выживаемость - 38,7%. В отсутствие регионарных метастазов (N0) более 5 лет пережили 44,3%, а при N1-2 - 26,3% больных. Таким образом, глубина поражения грудной стенки существенно не влияет на отдаленные результаты: при вовлечении только париетальной плевры 5-ти летняя выживаемость составила 49,9%, мягких тканей - 35,0% и костных структур - 31,6 %.

Мнения об эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с вовлечением ГС противоречивы. По данным одних авторов, индукционная лучевая и/или лекарственная терапия (пред- или послеоперационная) способствует улучшению отдаленных результатов, другие таких результатов не выявили.
F. Facciolo и соавт. приводят результаты комбинированных операций с резекцией грудной стенки у 104 больных раком легкого.

Прогностическими факторами авторы считают глубину поражения ГС, состояние внутри-грудных лимфатических узлов и метод лечения. Статистически достоверны различия 5-летней выживаемости у пациентов при поражении только париетальной плевры (79,1%) и прорастании опухоли в ребра (54,0%). В последней группе не выявлено существенной разницы в выживаемости у больных с вовлечением плевры и мягких тканей (52,1 %) и больных с поражением, кроме указанных структур, и ребер (56,4%). Лучшие отдаленные результаты достигаются после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией (74,1%) по сравнению с только хирургической операцией (46,7%).

Мы располагаем опытом хирургического и комбинированного лечения 117 больных немелкоклеточным периферическим раком легкого IIIA стадии (T3N1 МО, T3N2M0), при этом выполняли лобэктомию или пневмонэктомию с резекцией ГС и медиастинальной лимфаденэктомией. В блок включали от 2 до 5 ребер (в среднем 3 ребра). При резекции 2 ребер пластику дефекта осуществляли местными мягкими тканями. Приводим наблюдение.

У больного К., 58 лет, в 2000 г. по данным КТ диагностирован периферический рак верхней доли левого легкого (рис. 15, а) с вовлечением в опухолевый процесс костных структур ГС.

Периферический рак верхней доли левого легкого.
Рис. 15. Периферический рак верхней доли левого легкого.
а, б - компьютерные томограммы в легочном и мягкотканом окне до (а) и после (б) лечения: 1 - отграниченный верхушечный пневмоторакс; 2 - легочная ткань; 3 - трахея; 4 - дужка позвонка; 5 - опухоль; 6 - разрушенное ребро; 7 - поперечный отросток позвонка; в - доступ для резекции костных структур.

На первом этапе комбинированного лечения проведена химиолучевая терапия на зону опухоли (дистанционная лучевая терапия до суммарно очаговой дозы 30 Гр на фоне приема 3570 мг 5-фторурацила и 90 мг цисплатина).

Операция 22.06.2000; сублобарная атипичная резекция верхней доли левого легкого из левого переднебокового доступа и резекция ГС (заднего отрезка II ребра, поперечного отростка и дужки II грудного позвонка из паравертебрального доступа рис. 15, в).

Гистологическое исследование: опухоль легкого и II ребра представлена плоскоклеточным раком с лечебным патоморфозом III-IV степени (выраженный фиброз, очаги некроза, единичные опухолевые клетки с дистрофическими изменениями).



Пациент обследован через 3 года после комбинированного лечения, рентгенологических данных, подтверждающих местный рецидив, не выявлено, сохраняется локальный отграниченный пневмоторакс (рис. 15, б).

Диагноз: периферический рак верхней доли левого легкого T4N0M0, IIIB стадия, плоскоклеточный. Состояние после комбинированного лечения.

При резекции более 2 ребер и органосохраняющих операциях крайне важно герметизировать плевральную полость и укрепить костный каркас. Для этого нами использованы консервированная твердая мозговая оболочка и натянутые между краями резецированных ребер сосудистые протезы. Оптимальной является резекция ГС на 1 ребро выше и ниже места инвазии, отступя на 5 см по протяженности с интраоперационным морфологическим исследованием краев резекции.

По нашим данным, после комбинированной операции с резекцией ГС существенным фактором прогноза является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Общая 5-летняя выживаемость составила 29%: при N0 - 41%, N1 - 18% и N2 - 8%.

Нами суммированы данные литературы о хирургическом лечении 811 больных немелкоклеточным раком легкого с резекцией ГС (см. таблицу). Средняя 5-летняя выживаемость составляет 33%, при отсутствии внутри-грудных метастазов (N0) -41%, а при поражении лимфатических узлов (N1 и N2) - 21 и 7% соответственно.

Непременным условием комбинированных операций при раке легкого является морфологический контроль радикальности резекции ГС.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с резекцией грудной стенки
Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с резекцией грудной стенки


По данным М. Albertucci и соавт., местный рецидив реже развивался у пациентов при резекции ГС единым блоком с макроскопически неизмененными ребрами, чем у подвергшихся лишь экстраплевральному выделению легкого (9,5% против 37,5% соответственно).

V.F. Trastek и соавт. также приводят лучшие отдаленные результаты у пациентов, перенесших блоковую резекцию ГС с ребрами, 5-летняя выживаемость составила 75% против 28% при экстраплевральном выделении, т.е. резекции только плевры.

В связи с этим при периферическом раке легкого с подозрением на вовлечение ГС целесообразна ее резекция даже при макроскопически отграниченном опухолевом поражении париетальной плевры, что повышает радикальность операции и позволяет надеяться на лучший прогноз.

Различны взгляды на лечение периферического рака верхушки легкого с поражением ГС, клинический синдром которого описал Н.К. Pancoast в 1932 г. Эту форму немелкоклеточного рака легкого долгое время рассматривали как неоперабельную, поскольку в объем резецируемых тканей обычно включают верхние 2-3 ребра и поперечные отростки позвонков, а также тела позвонков, сосуды и нервы.

Первое сообщение об успешной такой операции было сделано в 1956 г.. Больному проведена послеоперационная лучевая терапия и он пережил 5-летний срок. Совершенствование методик оперативных вмешательств и применение предоперационной лучевой терапии позволили улучшить технические условия выполнения операций и в целом добиться 5-летней выживаемости у 30% больных.

Наибольшим клиническим опытом (225 больных) хирургического (35%) и/или комбинированного лечения (65%) располагают V.W. Rusch и соавт,. Предоперационная лучевая терапия проведена у 101 пациента, химиотерапия - у 23, химиолучевое лечение - у 22. У 155 пациентов потребовалась резекция ГС, из них у 43 (27,7%) - позвонков, у 5 (4,3%) - ключицы. Радикальные операции были выполнены лишь у 64% больных при T3N0M0, 5-летняя выживаемость составляла 46%. Следует отметить высокую частоту рецидивов: локорегионарного - у 34%, отдаленных метастазов - у 21 % и их сочетание - у4% пациентов. Главными прогностическими факторами, влияющими на отдаленные результаты, являются поражение позвоночника (Т4), метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (N1-2) и радикальность вмешательства. Предоперационное и/или послеоперационное специфическое противоопухолевое лечение существенно не влияет на отдаленные результаты.

Е. Fidel и соавт. приводят данные хирургического лечения 17 больных немелкоклеточным раком легкого с прорастанием в верхнюю апертуру и межпозвонковые отверстия. Лобэктомию выполняли с общепринятого доступа, а резекцию позвонков (Т1-Т4) - из заднего срединного и шейного. У 13 пациентов произведена гемивертебрэктомия трех, а у 3 - четырех грудных позвонков. Долю легкого удаляли единым блоком с резецированными ребрами и позвонками.

Пластику ГС не производили, но осуществляли вертикальную фиксацию позвоночника по методике, предложенной P. Lapresle и G. Missenard. Всем 17 пациентам проведена лучевая терапия (30-60Гр), из них у 7 в сочетании с предоперационной и у 4 - с послеоперационной химиотерапией. Местный рецидив возник только у 3 (17,6%) пациентов, что обусловлено, по мнению авторов, блоковой резекцией и проведением лучевой терапии. Трехлетняя выживаемость больных составила 39% и 5-летняя - 20%.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия