Трансплевральный доступ, возможные осложнения и результаты лечения

13 Сентября в 15:46 1196 0


Трансплевральный доступ к грудопоясничному отделу позвоночника

Показания для трансплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника: переломы позвонков, сколиоз, кифоз, опухоли, спондилит. Такой доступ может выполняться справа и слева. По анатомическим причинам предпочтителен левосторонний доступ, так как левое поддиафрагмальное пространство располагается ниже правого, а справа обнажению позвонков мешают печень и нижняя полая вена с тонкими стенками.

Пациент располагается в положении полуповорота на правый бок. Разрез кожи начинается сзади парамедианно и идет вдоль IX ребра до его хрящевой части, затем спускается вниз (рис. 8). Доступ обычно осуществляется на уровне IX ребра путем его резекции. Возможно использование аналогичного доступа с резекцией X ребра. Нижележащие поясничные позвонки обнажаются ретроперитонеально, брюшина отсепаровывается от нижней поверхности диафрагмы.

Схема трансплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника 1 - диафрагма; 2   плевральная полость; 3 - легкое.
Рис. 8. Схема трансплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника 1 - диафрагма; 2   плевральная полость; 3 - легкое.

По всей длине рассекается надкостница IX ребра, после чего ребро поднимается элеватором в направлении хода мышечных волокон. Ребро препарируется и удаляется, грудная полость открывается через ложе IX ребра продольным разрезом париетальной плевры.

Следует избегать энуклеации головки ребра, так как это может привести к значительному кровотечению. Так как брюшина отсепарована от диафрагмы, последняя может быть рассечена под контролем зрения по изогнутой линии на 2 см от линии прикрепления к ребрам назад до позвоночника. Таким образом, можно избежать повреждения диафрагмальных сосудов и ветвей диафрагмального нерва. Для последующего сшивания края разреза маркируются лигатурами. Вводится грудной расширитель, содержимое брюшной полости и легкое отводятся рукой или специальными держателями.

На следующем этапе доступа рассекается поясничная часть диафрагмы вместе с левой медиальной ножкой.

Идентифицируются большой грудной внутренностный нерв и восходящая поясничная вена (или непарная вена), проходящие между медиальной и промежуточной ножной диафрагмы. Несколько латеральнее, между промежуточной и латеральной ножкой диафрагмы располагается симпатический ствол. Иногда при рассечении диафрагмы бывает необходимо лигировать и пересечь сегментарные ветви восходящей поясничной вены. Париетальная плевра рассекается вдоль оси позвоночника.

Диссекция позвоночника всегда начинается над межпозвонковыми дисками, так как эта область не окружена сосудами. Симпатические стволы отводятся латерально, поясничная мышца отсепаровывается в месте прикрепления к межпозвонковым дискам, так что могут быть визуализированы межпозвонковые отверстия.

После завершения основного этапа операции производится тщательное ушивание раны. Поясничная мышца сшивается в области прикрепления к костным структурам. Важным является восстановление анатомической целостности левой диафрагмальной ножки. Париетальная плевра над позвоночником ушивается непрерывным швом. Затем ушивается диафрагма в направлении латерально вперед узловыми швами с узлами экстраторакально. Сближаются ребра, ушивается париетальная плевра по линии IX ребра. Послойно ушиваются мышцы передней грудной (межреберные, широчайшая спины, передняя зубчатая мышцы) и брюшной стенки.


Осложнения трансторакальных доступов

Основными принципами ведения больного в послеоперационном периоде являются ранняя мобилизация и антибиотикопрофилактика. При использовании металлоконструкций уровень инфекционных осложнений составляет, по данным различных исследований, от 7 до 15%.

При травме грудного отдела позвоночника частота послеоперационных неврологических осложнений составляет около 1%, как правило, в результате перерастяжения или чрезмерного сближения позвонков. Разрывы твердой мозговой оболочки, если их не было при самой травме, также могут быть следствием вмешательства. Они обычно закрываются мышечным трансплантатом или ушиваются.

К осложнениям трансторакальных доступов при операциях по поводу опухолей грудного отдела позвоночника относят раневую инфекцию (2-12%), неудачи с системами фиксации (3-11%), ухудшение неврологического статуса (7-18%), летальные исходы (1-16%), лихорадку неизвестного генеза, пневмоторакс, разрывы твердой мозговой оболочки. Общая частота осложнений достаточно высока - 40-50%, что связано как с тяжелым состоянием многих онкологических пациентов к моменту вмешательства, так и с техническими сложностями удаления патологического очага.

В связи с внедрением в практику новых малоинвазивных методик, например торакоскопического варианта переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника, уровень осложнений заметно снизился. Так, транзиторная межреберная невралгия после операции была отмечена в 50% случаев после переднебокового доступа с торакотомией, в 20% -после костотрансверзэктомии и лишь в 16% - после торакоскопического подхода.

Результаты хирургического лечения

В целом результаты использования всех трансторакальных доступов расцениваются как удовлетворительные, хорошие или отличные практически у всех пациентов. Их оценка, без сомнения, зависит от характера патологического процесса.

Так, при метастатических поражениях купирование болевого синдрома отмечается у 90-93% выживших пациентов, улучшение неврологического статуса у 65-85%. Среднее время пребывания пациента в стационаре после операции составило 22 дня. Более 80% пациентов погибло в течение 3 лет от прогрессирования заболевания. Тем не менее при оценке их качества жизни показана эффективность проведенного хирургического лечения.

При грыжах грудных дисков полное восстановление отмечено у 60-70% больных, значительное улучшение (с сохранением умеренной слабости и умеренной боли) - у 30-35% больных. Стабильный спондилодез достигается у 80-85% пострадавших с осложненной травмой грудного отдела позвоночника, оперированных из трансторакальных доступов. При инфекционных поражениях удовлетворительные результаты получены более чем в 70% случаев.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия